残疾人运动健康服务需求综合评估问卷

您的性别

男

女

您的年龄

请填写周岁

您的残疾分级

一级（不能独立实现日常生活活动）

二级（基本上不能独立实现日常生活活动）

三级（能部分独立实现日常生活活动）

四级（基本上能独立实现日常生活活动）

您目前的居住情况

独自居住

与家人同住

在福利/康复机构居住

您每年进行健康体检的频率大约是

0次

1次

2次及以上

10.

以下是关于您日常活动能力的一些描述，请根据您的真实感受选择

	无困难	稍有困难	比较困难	很困难	完全不能做
在室内走动（如从房间走到客厅）
在室内走动（如从房间走到客厅）
处理个人卫生（如洗漱、穿衣）
处理个人卫生（如洗漱、穿衣）
进行日常家务（如整理物品、做饭）
进行日常家务（如整理物品、做饭）
处理日常事务（如购物、去银行）
处理日常事务（如购物、去银行）

11.

身体锻炼依从

	完全做不到	偶尔做得到	基本做得到	完全做得到
我能按计划坚持每周运动
我能按计划坚持每周运动
我能按时完成规定的运动时长
我能按时完成规定的运动时长
我运动时能保持合适的运动强度
我运动时能保持合适的运动强度
我不会因为天气、情绪而轻易放弃运动
我不会因为天气、情绪而轻易放弃运动
我能在身体不适时适当调整运动，不中断太久
我能在身体不适时适当调整运动，不中断太久
我能规律运动，不三天打鱼两天晒网
我能规律运动，不三天打鱼两天晒网
我能主动安排固定时间进行运动
我能主动安排固定时间进行运动
我能坚持运动至少 30 分钟 / 次
我能坚持运动至少 30 分钟 / 次

12.

锻炼监测依从

	完全做不到	偶尔做得到	基本做得到	完全做得到
运动时我会关注心率、呼吸、疲劳程度
运动时我会关注心率、呼吸、疲劳程度
我会记录自己运动时长、次数、强度
我会记录自己运动时长、次数、强度
我会根据身体反应调整运动内容
我会根据身体反应调整运动内容

13.

主动寻求意见

	完全做不到	偶尔做得到	基本做得到	完全做得到
我会主动咨询医生或康复师运动建议
我会主动咨询医生或康复师运动建议
运动中遇到不适，我会及时询问专业人员
运动中遇到不适，我会及时询问专业人员
我愿意根据专业指导调整运动方案
我愿意根据专业指导调整运动方案
我会主动学习适合自己的运动知识
我会主动学习适合自己的运动知识

14.

您觉得什么原因影响您进行运动？

15.

请选择最符合您的程度

	完全不正确	部分正确	大部分正确	完全正确
遇到难题时，我总能找到办法解决
遇到难题时，我总能找到办法解决
即使有人反对，我也能坚持自己的想法
即使有人反对，我也能坚持自己的想法
我能坚持达成自己设定的目标
我能坚持达成自己设定的目标
面对压力，我能冷静应对
面对压力，我能冷静应对
遇到挫折，我相信自己能克服
遇到挫折，我相信自己能克服
我有信心处理生活中突发情况
我有信心处理生活中突发情况
我能通过努力解决大多数问题
我能通过努力解决大多数问题
我相信自己能完成困难任务
我相信自己能完成困难任务
遇到失败，我会重新振作继续努力
遇到失败，我会重新振作继续努力
我对自己能力有信心
我对自己能力有信心

16.

您有多少关系密切、可得到支持和帮助的朋友

1 个也没有

1–2 个

3–5 个

6 个及以上

17.

近一年来您的居住情况

远离家人，独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事、朋友住在一起

和家人住在一起

18.

您与邻居的往来频率

从不往来

偶尔往来

经常往来

关系密切

19.

您与同事/同学的往来频率

从不往来

偶尔往来

经常往来

关系密切

23.

您遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人倾诉

只向关系密切的 1–2 人倾诉

主动倾诉烦恼、寻求理解

24.

您遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不求助

很少求助

经常求助

25.

您参与团体/组织活动的频率

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加

26.

在过去7天里，您进行过什么强度的体育活动【多选题】

高强度

中强度

低强度

27.

在过去7天里，您有几天进行了高强度的体育活动

如快跑、快速游泳、轮椅篮球、举重等，导致呼吸心跳显著加快。若没有，请填“0”

28.

在这些天里，您通常每天花多长时间进行高强度体育活动

小时分钟/天

29.

在过去7天里，您有几天进行了中等强度的体育活动

如慢速手摇车、轮椅太极、上肢力量训练等，导致呼吸心跳轻微加快。若没有，请填“0”

30.

在这些天里，您通常每天花多长时间进行中等强度体育活动

小时分钟/天

31.

在过去7天里，您有几天进行了步行或轮椅移动

日常活动除外（非日常通勤 / 家务的主动移动）。若没有，请填“0”

32.

在这些天里，您通常每天花多长时间步行或轮椅移动

小时分钟/天

33.

除日常活动外，您目前是否有规律地进行体育锻炼

平均每周≥1次

是

否

34.

您通常进行的运动类型是【多选题】

36.

请根据您的同意程度，对以下关于“影响我参加体育锻炼的原因”的描述进行评分

	非常不同意	不太同意	一般	比较同意	非常同意
我认为日常活动已足够，没必要额外锻炼
我认为日常活动已足够，没必要额外锻炼
我不知道如何进行科学、安全的锻炼
我不知道如何进行科学、安全的锻炼
我担心在公共场合运动会被人笑话或瞧不起
我担心在公共场合运动会被人笑话或瞧不起
我担心运动会引发意外（如摔倒、受伤）
我担心运动会引发意外（如摔倒、受伤）
我缺乏家人或朋友的支持与鼓励
我缺乏家人或朋友的支持与鼓励
我家附近缺乏便利、安全的运动场所
我家附近缺乏便利、安全的运动场所
现有的公共健身器材对我而言不方便、不安全
现有的公共健身器材对我而言不方便、不安全
我很难找到专业的、了解残疾人特点的健身指导人员
我很难找到专业的、了解残疾人特点的健身指导人员
身体原因（如疼痛、易疲劳）让我难以锻炼
身体原因（如疼痛、易疲劳）让我难以锻炼
我的残疾类型/程度不适合大多数运动
我的残疾类型/程度不适合大多数运动

37.

请根据您的同意程度，对以下关于“体育锻炼可能带来的好处”的描述进行评分

	非常不同意	不太同意	一般	比较同意	非常同意
锻炼能增强我的体力，减轻疲劳感
锻炼能增强我的体力，减轻疲劳感
锻炼能改善我的情绪，让我心情更好
锻炼能改善我的情绪，让我心情更好
锻炼有助于我控制或改善慢性病（如血压、血糖）
锻炼有助于我控制或改善慢性病（如血压、血糖）
锻炼能让我认识更多朋友，减少孤独感
锻炼能让我认识更多朋友，减少孤独感
锻炼能让我感觉更自信，更好地融入社会
锻炼能让我感觉更自信，更好地融入社会
锻炼能改善我的肢体功能（如关节活动度、肌肉力量）
锻炼能改善我的肢体功能（如关节活动度、肌肉力量）

38.

您目前所在的社区或附近，是否有残疾人专用的或方便残疾人使用的健身活动场所/设施

有，且设备完善、安全

有，但设备不全或不太适合

没有

不清楚

39.

您所在的社区/残疾人活动中心，通常组织哪些类型的活动【多选题】

40.

请注明其他活动类型

41.

您是否曾在医院或康复机构接受过专门的体质评估

如心肺功能、肌肉力量、柔韧性等

是，定期评估

是，但仅偶尔评估过

从未评估过

42.

您是否听说过“运动心肺功能评估”

是，并亲自体验过

是，但设备不适合我（如无法使用）

从未听说

43.

您目前是否正在接受任何形式的、有指导的康复或健身服务

是，定期接受

是，但不规律

否

44.

如果您正在接受服务，请对以下方面进行评价

	非常不满意	不太满意	一般	比较满意	非常满意
服务的方便性（地点、时间）
服务的方便性（地点、时间）
服务的针对性（个性化方案）
服务的针对性（个性化方案）
设备与场地的适用性
设备与场地的适用性
指导人员的专业性
指导人员的专业性
服务的安全性
服务的安全性

45.

对于改善残疾人的运动健身与康复条件，您认为以下哪些方面最为迫切【多选题】

加强科学锻炼与健康知识的科普教育

在社区建设残疾人专用的健身场所

研发和配备适合各类残疾人使用的安全健身器材

培养更多专业的残疾人健身指导师

建立与医院便捷转诊和联动的健康管理机制

其他（请说明）

46.

如果由经过系统医学培训的残疾人运动员来指导您锻炼，您的接受程度如何

47.

您目前的工作/生活，与您过去的运动训练专长有关系吗

是，密切相关

有一定关系

完全没有关系

不适用（我无竞技运动训练经历）

48.

如果有机会，您是否愿意参加系统培训，成为一名为其他残疾人提供科学健身指导的“运动健康指导师”

非常愿意，这能发挥我的特长，实现社会价值

愿意考虑，但需了解具体培训内容与职业保障

不确定

不愿意

49.

在未来半年，您个人最迫切希望改善的1-2个健康或功能问题是

50.

对于改善残疾人的运动健身条件、促进健康与社会参与，您最重要的意见或建议是什么？

51.

您平均每周开展非事务性外出社交活动（如聚会、访友、休闲出行等）的频率

53.

您最常进行社交活动的场所【多选题】

57.

您是否参与过线下兴趣类社团 / 小组（如运动类、文艺、手工、棋牌社群等）

是，长期固定参与

是，偶尔参与

从未参与过

不清楚有相关组织

58.

您是否参加过正式的残疾人体育赛事、文体展演或竞技类活动

是，多次参加

是，参加过1–2次

从未参加过

没听说过有相关活动

59.

您参加过的活动类型主要有哪些【多选题】

竞技体育赛事（如残运会、特奥会、单项残疾人锦标赛等）

群众体育类活动（残疾人趣味运动会、健身展演等）

文艺汇演 / 才艺类比赛

职业技能类竞赛

其他

60.

参与上述活动给您带来的主要收获有哪些【多选题】

提升了运动 / 技能水平

结识了更多同伴，扩大了社交圈

增强了自信心与自我认同感

获得了荣誉奖励或物质激励

改善了身体功能与健康状态

拓宽了视野，丰富了生活体验

其他

61.

如果后续有适配您身体条件的残疾人体育赛事或集体文体活动，您的参与意愿是

62.

请根据您的真实感受，对以下 “影响您参与社交 / 集体活动的原因” 进行评分

	非常不同意	不太同意	一般	比较同意	非常同意
身体功能受限，外出行动存在障碍
身体功能受限，外出行动存在障碍
周边缺乏适合残疾人参与的社交活动场所
周边缺乏适合残疾人参与的社交活动场所
很少接收到相关活动的通知与信息
很少接收到相关活动的通知与信息
担心自身残疾状况在公共场合造成不便或尴尬
担心自身残疾状况在公共场合造成不便或尴尬
缺乏家人或陪护人员的陪同支持
缺乏家人或陪护人员的陪同支持
现有活动内容不符合我的兴趣与实际需求
现有活动内容不符合我的兴趣与实际需求
公共交通不便，难以抵达活动地点
公共交通不便，难以抵达活动地点
活动相关费用过高，经济上难以承担
活动相关费用过高，经济上难以承担

63.

您最希望社区或相关机构组织哪类社交 / 集体活动【多选题】

64.

对于丰富残疾人社交生活、促进社会融入，您还有哪些具体的意见或建议?

问卷结束，再次衷心感谢您的参与！