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健康体检自测问卷（2025年版）
录音中...
您好，请根据本人真实情况填写本健康体检自测问卷，信息仅用于健康评估，严格保密。感谢配合！
一、个人基本信息
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
出生日期
*
4.
联系电话
*
5.
国籍
*
6.
民族
*
7.
受教育程度
研究生及以上
大学本科/专科
中专/技校
高中
初中
小学及以下
*
8.
婚姻状态
未婚
已婚
丧偶
离婚
其他
*
9.
职业
请选择
国家公务员
专业技术人员
职员
企业管理人员
工人
农民
学生
现役军人
自由职业者
个体经营者
无业人员
退(离)休人员
其他
*
10.
家庭常住地址
二、既往史及家族史
*
11.
请根据您的实际情况，对以下疾病选择相应的患病情况
无
有
糖尿病
糖尿病
高血压
高血压
血脂异常
血脂异常
冠心病
冠心病
脑血管病
脑血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
慢性肾脏病
高尿酸血症/痛风
高尿酸血症/痛风
恶性肿瘤
恶性肿瘤
*
12.
请根据您的实际情况，对以下疾病选择相应的患病时长
无
1年以内
1至5年
5至10年
10年以上
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
冠心病
冠心病
脑卒中
脑卒中
恶性肿瘤
恶性肿瘤
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
脂肪肝
脂肪肝
甲状腺疾病
甲状腺疾病
*
13.
请根据您的实际情况，对以下疾病选择相应的用药情况
无
有
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
冠心病
冠心病
脑卒中
脑卒中
恶性肿瘤
恶性肿瘤
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
脂肪肝
脂肪肝
甲状腺疾病
甲状腺疾病
*
14.
请根据您的实际情况，对以下疾病选择相应的遵医嘱服药情况
无
完全遵医嘱
部分遵医嘱
不遵医嘱
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
冠心病
冠心病
脑卒中
脑卒中
恶性肿瘤
恶性肿瘤
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
脂肪肝
脂肪肝
甲状腺疾病
甲状腺疾病
*
15.
请根据您的实际情况，对以下疾病选择相应的家族史情况
无
有
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
冠心病
冠心病
脑卒中
脑卒中
恶性肿瘤
恶性肿瘤
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
脂肪肝
脂肪肝
甲状腺疾病
甲状腺疾病
*
16.
本人过敏史
无
有
*
17.
请填写过敏物质
*
18.
本人手术史
无
有
*
19.
请填写手术相关情况
三、生活方式信息
*
20.
吸烟情况
不吸烟
不吸烟但有被动吸烟
吸电子烟
吸烟
已戒烟
21.
请填写吸烟情况：吸烟
年，每日平均
支
*
*
22.
您饮酒的频率如何
从不饮酒
每月≤1次
每月2‑4次
每周2‑3次
每周≥4次
*
23.
平均1天您的饮酒量（白酒）
＜1.5两
≥1.5两且＜2.5两
≥2.5两且＜3.5两
≥3.5两且＜5两
≥5两
*
24.
平均1天您的饮酒量（啤酒）
＜1000ml
≥1000ml且＜1500ml
≥1500ml且＜2500ml
≥2500ml且＜3500ml
≥3500ml
*
25.
平均1天您的饮酒量（葡萄酒/黄酒/米酒）
＜300ml
≥300ml且＜500ml
≥500ml且＜700ml
≥700ml且＜1000ml
≥1000ml
*
26.
您每次饮酒≥6单位的频率
提示：6单位相当于每次白酒≥3两，或啤酒≥2000ml，或葡萄酒/黄酒/米酒≥600ml
从不
每月小于1次
每月1次
每周1次
每天或几乎每天
*
27.
饮食习惯
荤素均衡
荤食为主
素食为主
*
28.
饮食口味
【多选题】
多盐
多油
多糖
辛辣
清淡
*
29.
每天夜间睡眠时长（小时）
*
30.
每日午睡时长（分钟）
*
31.
睡眠质量
较好
一般
较差
*
32.
每周进行高强度活动次数
提示：高强度活动指高强度健身、快跑、足球、篮球等较大体力运动
*
33.
每次高强度活动多长时间（分钟）
*
34.
每周进行中等强度活动次数
提示：中等强度活动指慢跑、骑自行车、打扫家务等中等体力活动
*
35.
每次中等强度活动多长时间（分钟）
*
36.
每周步行次数
*
37.
每次步行多长时间（分钟）
38.
每天累积坐着或躺着时长（不含睡觉）：
小时
分钟
*
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