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高龄患者导管消融术临床数据收集问卷[2]

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请您根据患者实际临床数据如实填写以下内容，所有信息仅用于临床研究，我们将严格保密。

一、患者基本信息

*

1.

住院号

*

2.

患者姓名



*

3.

性别

男(1)

女(0)

*

4.

年龄(岁)

*

5.

身高(cm)

*

6.

体重(kg)

*

7.

吸烟史

有(1)

无(0)

*

8.

饮酒史

有(1)

无(0)

二、既往病史

*

9.

高血压

有(1)

无(0)

*

10.

糖尿病

有(1)

无(0)

*

11.

冠心病

有(1)

无(0)

*

12.

心力衰竭

有(1)

无(0)

*

13.

NYHA分级

*

14.

脑卒中/TIA

有(1)

无(0)

*

15.

外周血管病

有(1)

无(0)

*

16.

慢性肾病

有(1)

无(0)

*

17.

COPD

有(1)

无(0)

*

18.

甲状腺功能异常

有(1)

无(0)

*

19.

既往PCI/CABG

有(1)

无(0)

三、房颤相关信息

*

20.

房颤类型

*

21.

房颤病程(月)

*

22.

术前AAD

*

23.

左房内径LAD(mm)

*

24.

LVEF(%)

*

25.

LVEDD(mm)

*

26.

二尖瓣反流

四、实验室检验指标

*

27.

白细胞WBC(×10⁹/L)

*

28.

中性粒细胞NEU(×10⁹/L)

*

29.

淋巴细胞LYM(×10⁹/L)

*

30.

单核细胞MON(×10⁹/L)

*

31.

血小板PLT(×10⁹/L)

*

32.

血红蛋白HGB(g/L)

*

33.

白蛋白ALB(g/L)

*

34.

球蛋白

*

35.

碱性磷酸酶

*

36.

总胆固醇TC(mmol/L，如无填NA)

*

37.

TG

*

38.

CRP

*

39.

HDL

*

40.

LDL

*

41.

载脂蛋白A1

*

42.

载脂蛋白B

*

43.

肌酐Cr(μmol/L)

*

44.

尿酸UA(μmol/L)

*

45.

纤维蛋白原FIB(g/L，如无填NA)

*

46.

INR

*

47.

NT-proBNP(pg/mL，如无填NA)

五、手术相关信息

*

48.

消融方式

*

49.

术中复律

电复律

胺碘酮复律

普罗帕酮复律

电复律+药物复律

*

50.

左心耳封堵

1

2

*

51.

手术日期(YYYY/MM/DD)

*

52.

手术总时长(min)

*

53.

术前抗凝

*

54.

术后AAD

六、术后并发症

*

55.

心包填塞

有(1)

无(0)

*

56.

心包积液

有(1)

无(0)

*

57.

卒中/TIA

有(1)

无(0)

*

58.

肺静脉狭窄

有(1)

无(0)

*

59.

膈神经麻痹

有(1)

无(0)

*

60.

食管损伤

有(1)

无(0)

*

61.

血管并发症

有(1)

无(0)

*

62.

出血事件

有(1)

无(0)

*

63.

30天死亡

有(1)

无(0)

*

64.

30天再住院

有(1)

无(0)

七、术后随访信息

*

65.

术后3月Holter

*

66.

术后6月Holter

*

67.

术后12月Holter

*

68.

复发类型

*

69.

复发

*

70.

是否再次消融

是(1)

否(0)

*

71.

随访期卒中

有(1)

无(0)

*

72.

随访期出血

有(1)

无(0)

*

73.

随访期死亡

有(1)

无(0)

74.

请补充其他未录入的特殊临床信息：

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高龄患者导管消融术临床数据收集问卷[2]

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