糖尿病患者饮食依从性现状调查

尊敬的先生/女士:
       您好!本调查以糖尿病患者健康饮食行为阶段的现状,根据资料的需要及问卷分析,为糖尿病系统管理提供进一步的依据。本研究不会增加您的住院风险及医疗费用,在后期会以微信或者电话进行随访,如有任何疑问可随时联系沟通。您的参与完全遵循自愿原则,所有资料均绝对保密,仅供本研究使用,请您放心填写。您的努力将成为本课题的重要资源,衷心感谢您的合作!
第一部分:一般资料
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1. 性别:
*
2. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
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3. 医疗费用支付方式:
自费
医保
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4. 家庭住址:
农村
城镇
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5. 吸烟情况:
吸烟
过去吸,现在已戒烟
从不吸烟
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6. 饮酒情况:
饮酒
过去饮酒,现在已戒
从不饮酒
7. 你的糖尿病病程:()年*
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8. 治疗方式:
不治疗
饮食运动
口服降糖药
胰岛素注射
口服降糖药+胰岛素注射
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9. BMI
小于24
大于或等于24
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10 糖代谢指标:【多选题】
空腹血糖(FPG):
餐后2小时血糖(2hPBG):
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第二部分:糖尿病患者饮食行为依从性量表
从不很少有时经常总是
1 坚持每日吃 500 g 或以上的蔬菜(约2个7寸盘子平盘的量)。
1 坚持每日吃 500 g 或以上的蔬菜(约2个7寸盘子平盘的量)。
2 血糖控制较理想时,每日吃不超过 200 g 的水果(约1个中等苹果体积的量)。 
2 血糖控制较理想时,每日吃不超过 200 g 的水果(约1个中等苹果体积的量)。 
3 进食富含膳食纤维食物(如魔芋、芹菜等)30~40 g(约2个核桃的体积)。 
3 进食富含膳食纤维食物(如魔芋、芹菜等)30~40 g(约2个核桃的体积)。 
4 主食多粗细搭配,如米饭中加些荞麦、绿豆、玉米粒等。 
4 主食多粗细搭配,如米饭中加些荞麦、绿豆、玉米粒等。 
5 多选用当季新鲜的叶、茎类蔬菜。 
5 多选用当季新鲜的叶、茎类蔬菜。 
6 控制植物油的摄入量。 
6 控制植物油的摄入量。 
7 每日食用油总量控制在 25 ml(约2.5个瓷汤勺量)以内(包括炒菜油、油炸食品、调味油)。 
7 每日食用油总量控制在 25 ml(约2.5个瓷汤勺量)以内(包括炒菜油、油炸食品、调味油)。 
8 每日食盐量不超过6 g(约1个去软皮后啤酒盖体积的量),合并高血压者在5 g以内。 
8 每日食盐量不超过6 g(约1个去软皮后啤酒盖体积的量),合并高血压者在5 g以内。 
9 少食或不食过咸的食物,如咸菜、咸鸭蛋、腊肉等腌腊制品。 
9 少食或不食过咸的食物,如咸菜、咸鸭蛋、腊肉等腌腊制品。 
10 每日饮酒的酒精量不超过女15 g、男25 g(15 g酒精相当于450mL啤酒或150 mL葡萄酒或50 mL低度白酒)。 
10 每日饮酒的酒精量不超过女15 g、男25 g(15 g酒精相当于450mL啤酒或150 mL葡萄酒或50 mL低度白酒)。 
从不很少有时经常总是
11 每日食用肉类不超过50~75 g(约1/4个手掌大小和厚度的1块肉)。 
11 每日食用肉类不超过50~75 g(约1/4个手掌大小和厚度的1块肉)。 
12 选用低脂肪的肉类(如瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉等)。 
12 选用低脂肪的肉类(如瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉等)。 
13 进食干果(如花生米、核桃仁、榛子、开心果等)时,会控制总量在20 g(10粒杏仁的总体积)以内。 
13 进食干果(如花生米、核桃仁、榛子、开心果等)时,会控制总量在20 g(10粒杏仁的总体积)以内。 
14 对木糖醇食品也限量吃。 
14 对木糖醇食品也限量吃。 
15 口服降糖药物或(和)注射胰岛素后仍会控制饮食。 
15 口服降糖药物或(和)注射胰岛素后仍会控制饮食。 
16 吃富含淀粉的食物(如土豆、山药等)后减少主食。 
16 吃富含淀粉的食物(如土豆、山药等)后减少主食。 
17 与朋友外出就餐仍能遵从糖尿病饮食原则。 
17 与朋友外出就餐仍能遵从糖尿病饮食原则。 
18 当出现饥饿或对食物的渴望时,仍能控制饮食。 
18 当出现饥饿或对食物的渴望时,仍能控制饮食。 
19 因食物热量、糖类或脂肪过高而控制自己少吃。 
19 因食物热量、糖类或脂肪过高而控制自己少吃。 
20 每日按时进食3餐。 
20 每日按时进食3餐。 
21 工作繁忙,也坚持规律用餐。 
21 工作繁忙,也坚持规律用餐。 
22 用煮、拌、蒸、卤、炖等方法做饭。 
22 用煮、拌、蒸、卤、炖等方法做饭。 
23 进餐时细嚼慢咽,拉长时间。
23 进餐时细嚼慢咽,拉长时间。
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