孤独症儿童社交沟通行为评定问卷

问卷说明

尊敬的家长/教师：
您好！本问卷旨在了解孩子在日常生活中的社交沟通行为表现，请您根据近期的实际观察填写。答案无对错之分，请按照孩子最真实的表现作答。感谢您的配合！

开始作答

孤独症儿童社交沟通行为评定问卷

*

1.

填表人身份

家长

教师

3.

姓名：

年龄：岁

电话：

*

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4.

一、沟通发起频率
请根据孩子主动发起沟通（包括口语、图片、手势、眼神、动作等任何形式）的实际情况，在符合的选项下打"√"。

	从不	很少（每周1-2次）	有时（每周3-4次）	经常（几乎每天）	总是（每天多次）
孩子会主动向他人表达自己的需求（如要食物、玩具等）
孩子会主动向他人表达自己的需求（如要食物、玩具等）
孩子会主动向他人寻求关注或帮助
孩子会主动向他人寻求关注或帮助
孩子会主动与他人分享物品或活动
孩子会主动与他人分享物品或活动
孩子会用适当的方式引起他人注意后再表达
孩子会用适当的方式引起他人注意后再表达

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5.

二、沟通方式
请根据孩子主要使用的沟通方式，在符合的选项下打"√"。

	从不	很少	有时	经常	总是
孩子使用口语（单字、词语或句子）表达需求
孩子使用口语（单字、词语或句子）表达需求
孩子使用图片/图卡表达需求
孩子使用图片/图卡表达需求
孩子使用手势（指、拉、推等）表达需求
孩子使用手势（指、拉、推等）表达需求
孩子使用眼神注视或面部表情传递信息
孩子使用眼神注视或面部表情传递信息
孩子使用哭闹、尖叫、发脾气等方式表达不满或需求
孩子使用哭闹、尖叫、发脾气等方式表达不满或需求

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6.

三、沟通功能多样性
请根据孩子在不同沟通目的上的表现，在符合的选项下打"√"。

	从不	很少	有时	经常	总是
孩子能表达自己的基本需求（要吃什么、玩什么）
孩子能表达自己的基本需求（要吃什么、玩什么）
孩子能表达拒绝或不喜欢（不要、不想）
孩子能表达拒绝或不喜欢（不要、不想）
孩子能向他人打招呼或告别
孩子能向他人打招呼或告别
孩子能向他人表达情感或情绪（高兴、难受等）
孩子能向他人表达情感或情绪（高兴、难受等）
孩子能对他人的提问或指令做出回应
孩子能对他人的提问或指令做出回应

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7.

四、社交互动质量
请根据孩子与他人互动中的表现，在符合的选项下打"√"。

	从不	很少	有时	经常	总是
孩子在与他人互动时有适当的眼神接触
孩子在与他人互动时有适当的眼神接触
孩子能注意到周围人的存在并表现出兴趣
孩子能注意到周围人的存在并表现出兴趣
孩子能参与简单的轮流互动游戏或活动
孩子能参与简单的轮流互动游戏或活动
孩子能根据沟通对象的反应调整自己的行为
孩子能根据沟通对象的反应调整自己的行为
孩子在沟通中表现出主动性和积极性
孩子在沟通中表现出主动性和积极性

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8.

五、PECS使用情况（干预后各时间节点填写）

	从不	很少	有时	经常	总是
孩子在需要表达时主动使用图卡/沟通板
孩子在需要表达时主动使用图卡/沟通板
孩子能正确选择对应物品的图卡
孩子能正确选择对应物品的图卡
孩子能在不同情境中（家中、学校、户外等）使用图卡沟通
孩子能在不同情境中（家中、学校、户外等）使用图卡沟通
孩子能使用"我要+物品"的句子条完整表达
孩子能使用"我要+物品"的句子条完整表达

六、开放性问题

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9.

您认为孩子最近在沟通方面最大的进步是什么？

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10.

您认为目前孩子在沟通方面还存在哪些困难？

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11.

您对PECS干预有哪些感受或建议？

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