社区老年人基本情况与衰弱调查

一、一般资料调查问卷
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1.
性别:
（1）男
（2）女
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2.
年龄: 岁
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3.
体重: kg 
*
4.
身高：cm
*
5.
学历水平:
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专
（4）大专及以上
*
6.
居住状况:
（1）独居
（2）与他人同住
*
7.
收入水平:
（1）2000元以下
（2）2000-5000元
（3）5000元以上
*
8.
所患疾病情况（可多选）【多选题】
（1）高血压
（2）冠心病
（3）慢性肺炎
（4）慢性阻塞性疾病
（5）脑出血
（6）脑梗死
（7）糖尿病
（8）帕金森病
（9）晚期肿瘤
（10）下肢骨折
（11）认知障碍
（12）慢性肾功能衰竭
（13）癫痫
（14）肝硬化
（15）甲亢/甲减
（16）其他消化系统疾病
（17）类风湿关节炎
（18）病毒性肝炎
（19）性病
（20）其他疾病
二、衰弱量表
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9.

过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏

是
否
*
10.

在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯有困难

是
否
*
11.

在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完1个街区（100m）较困难

是
否
*
12.

医生曾告诉你存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等

是
否
*
13.

1年或更短时间内出现体重下降≥5%

是
否
三、日常生活能力量表

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14.
进食 
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
需部分帮助
可独立进食
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15.
洗澡 
在洗澡过程中需他人帮助
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
*
16.
修饰 
需他人帮助
可自己独立完成(洗脸、梳头、刷牙、剃须等)
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17.
穿衣 
需极大帮助或完全依赖他人
需部分帮助
可独立完成(穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等)
*
18.
控制大便 
完全失控
偶尔失控，或需要他人提示
可控制大便
*
19.
控制小便 
完全失控，或留置导尿管
偶尔失控，或需要他人提示
可控制小便
*
20.
如厕 
需极大帮助或完全依賴他人
需部分完成
可独立完成(去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程）
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21.
床椅转移 
完全依赖他人
需极大帮助
需部分帮助
可独立完成
*
22.
平地行走 
完全依赖他人
需极大帮助（需轮椅）
需部分帮助
可独立在平地行走45M
*
23.
上下楼梯 
需极大帮助或完全依赖他人
需部分帮助
可独立上下楼梯
四、匹兹堡睡眠质量指数
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题:
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24.
近1个月，晚上上床睡觉通常( )点钟。
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25.
近1个月，从上床到入睡通常需要( )分钟。
*
26.
近1个月，通常早上( )点起床
*
27.
近1个月，每夜通常实际睡眠( )小时(不等于卧床时间)。
*
28.
近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
入睡困难（30分钟内不能入睡）
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
29.
夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
30.
夜间去厕所
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
31.
呼吸不畅
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
32.
咳嗽或鼾声高
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
33.
感觉冷
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
34.
感觉热
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
35.
做噩梦
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
36.
疼痛不适
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
37.
其他影响睡眠的事情
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
38.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
(1)很好
(2)较好
(3)较差
(4)很差
*
39.
近1个月，您用药物催眠的情况
(1)无
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
*
40.
近1个月，您常感到困倦吗
(1)无
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
*
41.
近1个月，您做事情的精力不足吗
(1)没有
(2)偶尔有
(3)有时有
(4)经常有
五、简版老年抑郁量表

*
42.
您对您的生活基本上满意吗? 
是
否
*
43.
您是否常感到厌烦? 
是
否
*
44.
您是否常常感到无论做什么都没有用? 
是
否
*
45.
您是否比较喜欢呆在家里而较不喜欢外出及不喜欢做新的事? 
是
否
*
46.
您是否感到您现在生活的没有价值? 
是
否
*
47.
您是否减少很多的活动和嗜好? 
是
否
*
48.
您是否觉得您的生活很空虚? 
是
否
*
49.
您是否大部分时间精神都很好? 
是
否
*
50.
您是否害怕将有不幸的事情发生在您身上? 
是
否
*
51.
您是否大部分时间都感到快乐? 
是
否
*
52.
您是否觉得您比大多数人有较多记忆的问题? 
是
否
*
53.
您是否觉得“现在还能活着”是很好的事情? 
是
否
*
54.
您是否觉得精力充沛? 
是
否
*
55.
您是否觉得您现在的情况是没有希望?
是
否
*
56.
您是否觉得大部分的人都比您幸福? 
是
否
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