社区居民对社区慢性病健康管理服务满意度调查问卷

一、基本情况

1、您的性别:

1=男

2=女

2、您的年龄:

1=18-44岁

2=45-59岁

3=60-74岁

4=75岁及以上

3、您的文化程度:

1=小学及以下

2=初中

3=高中/中专/技校

4=大专及以上

4、您的家庭人均月收入:

1=2000元及以下

2=2001-4000元

3=4001-6000元

4=6000元以上

5、您患慢性病的类型（可多选，本题按实际勾选情况统计）:【多选题】

1=高血压

2=糖尿病

3=其他慢性病（请写出所得慢性病）

4=无慢性病

6、您患该慢性病的病程:

1=1年以内

2=1-5年

3=6-10年

4=10年以上

7、您是否签约了所在社区的社区医生:

1=已签约

2=未签约

3=不清楚

二、服务可及性与利用情况

8、您到社区卫生服务中心的单程耗时:

1=15分钟以内

2=16-30分钟

3=31-60分钟

4=60分钟以上

9、您去社区卫生服务中心就诊时的平均等候时间:

1=15分钟以内

2=16-30分钟

3=31-60分钟

4=60分钟以上

10、过去1年里，您接受社区慢性病随访服务的频率:

1=每季度1次及以上

2=每半年1次

3=每年1次

4=从未接受过随访

11、您主要通过什么渠道获取社区慢性病管理服务信息:

1=社区医生通知

2=社区宣传栏/公众号

3=亲友告知

4=从未收到过相关信息

三、服务过程满意度评价

（请根据您的实际感受，在对应的数字上打“√”。1=非常不满意，2=不太满意，3=比较满意，4=非常满意）

	1	2	3	4
12、场地设备与就医环境
12、场地设备与就医环境
13、医护人员的服务态度
13、医护人员的服务态度
14、医护人员的专业技术水平
14、医护人员的专业技术水平
15、医患沟通与病情解释效果
15、医患沟通与病情解释效果
16、健康教育的实用性与针对性
16、健康教育的实用性与针对性
17、健康教育的形式丰富度
17、健康教育的形式丰富度
18、用药指导的清晰度
18、用药指导的清晰度
19、向上转诊的便捷程度
19、向上转诊的便捷程度
20、健康档案更新的及时性
20、健康档案更新的及时性
21、服务响应与问题解决速度
21、服务响应与问题解决速度

四、服务效果与总体评价

（请根据您的实际情况，在对应的数字上打“√”。1=明显变差/完全不愿意/非常不满意，4=明显改善/非常愿意/非常满意）

	1	2	3	4
22、接受管理后慢性病控制情况
22、接受管理后慢性病控制情况
23、提升自我健康管理能力的帮助
23、提升自我健康管理能力的帮助
24、未来优先选择社区首诊的意愿
24、未来优先选择社区首诊的意愿
25、对社区慢性病服务的总体满意度
25、对社区慢性病服务的总体满意度