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PCI术后患者主要照护者健康素养与患者心脏康复参与度的相关性研究
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主要照顾者部分
*
1.
主要照顾者年龄
请填写周岁
*
2.
主要照顾者性别
男
女
*
3.
主要照顾者文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
主要照顾者职业状态
在岗
退休
无业/下岗
务农
其他
*
5.
主要照顾者与患者的关系
配偶
子女
子女配偶
父母
兄弟姐妹
*
6.
主要照顾者每日平均照护时间
＜2小时
2～4小时
4～8小时
＞8小时
*
7.
主要照顾者已持续照护时间
请填写月数
*
8.
主要照顾者是否与患者同住
是
否
*
9.
主要照顾者认为自己了解心脏康复知识的程度
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
*
10.
主要照顾者自身是否有慢性病史
无
有
*
11.
主要照顾者慢性病史具体情况
如果有慢性病史，请在此注明
*
12.
慢性病患者健康素养量表
完全不能
非常困难
有一定困难
有少许困难
没有困难
阅读医院或诊所的健康小册子
阅读医院或诊所的健康小册子
根据医生提供的信息做出健康决策
根据医生提供的信息做出健康决策
阅读书面信息没有困难
阅读书面信息没有困难
理解日常生活中接触的健康信息
理解日常生活中接触的健康信息
遵医嘱（比如按照医生的要求服药）
遵医嘱（比如按照医生的要求服药）
独自去医院看医生（如三甲大医院）
独自去医院看医生（如三甲大医院）
通过与其他人的交流获取自己需要的信息
通过与其他人的交流获取自己需要的信息
支付看病的费用
支付看病的费用
单独填写医疗保单（如门诊卡）
单独填写医疗保单（如门诊卡）
支付管理自身健康的费用
支付管理自身健康的费用
完全不能
非常困难
有一定困难
有少许困难
没有困难
从大量的信息中找到自己需要的信息
从大量的信息中找到自己需要的信息
对自身健康不信任的问题，你是否会积极寻求答案
对自身健康不信任的问题，你是否会积极寻求答案
对自己不理解的健康信息，您是否会要求家人或朋友帮你理解
对自己不理解的健康信息，您是否会要求家人或朋友帮你理解
您是否经常和病友一起参加有益健康的活动（比如体育锻炼、听健康讲座等）
您是否经常和病友一起参加有益健康的活动（比如体育锻炼、听健康讲座等）
是否每次看医生都能做一些准备工作（事先想好要问医生的问题）
是否每次看医生都能做一些准备工作（事先想好要问医生的问题）
除医生外，您是否经常向他人讨论您的健康
除医生外，您是否经常向他人讨论您的健康
您在多大程度上考虑过将自己在日常生活中得到的健康信息付诸实践
您在多大程度上考虑过将自己在日常生活中得到的健康信息付诸实践
您在多大程度上想过去询问医生治疗措施中不懂的方面
您在多大程度上想过去询问医生治疗措施中不懂的方面
有时医生解释不太明白，您在多大程度上会继续追问呢
有时医生解释不太明白，您在多大程度上会继续追问呢
您在多大程度上考虑过让家人和朋友陪你去看病？
您在多大程度上考虑过让家人和朋友陪你去看病？
您是否愿意在健康问题上投入时间？
您是否愿意在健康问题上投入时间？
您是否愿意关注自身的健康需求（包括心理、卫生资源等）？
您是否愿意关注自身的健康需求（包括心理、卫生资源等）？
您是否愿意花费精力来改善自身健康？
您是否愿意花费精力来改善自身健康？
您是否愿意通过改变生活方式来改善健康？
您是否愿意通过改变生活方式来改善健康？
康复评估 1：心理状态评估
*
13.
PHQ9量表（过去两周实际情况）
完全不会
几天
一半以上的天数
几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡眠过多
入睡困难、睡不安或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事情专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
对事情专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或正好相反-----烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或正好相反-----烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
*
14.
GAD7量表（过去两周实际情况）
完全不会
几天
一半以上的天数
几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦躁或急躁
变得容易烦躁或急躁
感到害怕，似乎将有可怕的事情发生
感到害怕，似乎将有可怕的事情发生
康复评估 2：营养状况评估（NA）
*
15.
您的主食结构是？
大米、白面为主，少量粗粮薯类
大米白面、粗粮、薯类三者基本等量
粗粮、薯类为主，少量大米白面
只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类
*
16.
您平均每天主食能吃多少？（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）
5-8 两
8-10 两
2-4 两
2 两以下
*
17.
您吃粗粮食品（玉米、小米、高粱、燕麦、荞麦等）的次数？
天天吃
每周三次以上
每周两次以下
基本不吃
*
18.
您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠）的情况
基本不吃
每月 3 次以下
每周 3 次以上
基本上天天吃
*
19.
您吃肥肉或荤油的情况
基本不吃
每周三次以下
每周三次以上
天天吃
*
20.
您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况
天天吃
每周三次以上
每周三次以下
基本不吃
*
21.
您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？
经常吃，每周 4-5 次
每周 2-3 次
很少吃
不吃
*
22.
您每天新鲜蔬菜的食用量是多少？
300 克以上
200-300 克
100-200 克
100 克以下
*
23.
您每天新鲜水果的食用量是多少？
200克以上
100-200 克
100 克以下
不吃
*
24.
您每天的喝水量大约是多少？
1000-1500 毫升
1500 毫升以上
500-1000 毫升
500 毫升以下
*
25.
您注意每日食盐的用量吗？用量是多少？
有，6 克以下
有，6-12 克
没有，随口味添加
有，12 克以上
*
26.
您有注意每日烹调油的用量吗？用量是多少？
有，25-35 克
有，25 克以下
有，35 克以上
没有，随口味添加
*
27.
您家的常用油是
色拉油、调和油
菜籽油、大豆油等植物油为主
猪油或牛油等动物油为主
不固定
*
28.
您家做菜常用的烹饪方式是
凉拌、清蒸
快炒
煮、炖、焖
油炸
*
29.
你有食用腌制或油炸食品的习惯吗？
没有，从不吃腌制或油炸食品
偶尔吃腌制或油炸食品
经常吃腌制或油炸食品
几乎天天吃
*
30.
您喜欢吃哪些零食？
【多选题】
坚果类
饼干、点心类
肉干、鱼干
果脯类、膨化食品等
*
31.
您吃坚果么?
从不吃
每周吃 1-2 次
每周吃 3-5 次
天天吃
*
32.
您经常醉酒吗？
基本不喝，喝时也是少量
偶尔喝酒，不会醉酒
经常喝酒，偶尔醉酒
经常喝得酩酊大醉
康复评估 3：睡眠质量评估（PSQI）
*
33.
近 1 个月，晚上上床睡觉通常几点钟。
*
34.
近 1 个月，从上床到入睡通常需要多少分钟。
*
35.
近 1 个月，通常早上几点起床。
*
36.
近 1 个月，没夜通常实际睡眠多少小时（不等于卧床时间）。
*
37.
近 1 个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
入睡困难（30 分钟内不能入睡）
入睡困难（30 分钟内不能入睡）
夜间易醒或早睡
夜间易醒或早睡
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
其它影响睡眠的事情
*
38.
近 1 个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
差
*
39.
近 1 个月，您用药物催眠的情况
无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*
40.
近 1 个月，您常感到困倦吗?
无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*
41.
近 1 个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
康复评估 4：体力活动评估（IPAQ）
42.
在过去 7 天中，您有几天进行重体力活动：（重体力活动是指需要花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的运动，如搬（举）重物，跑步，跳绳，跳迪斯科，踢足球，打篮球，打网球等）（只计算那些每次超过 10 分钟的活动）？
1 周
天，1 天合计
分钟，没有□
*
43.
在过去 7 天中，您有几天进行中等强度体力活动：（中等强度体力活动是指需要您花费中等大力气完成，呼吸较平常稍微增强的运动，如搬（举）轻物，骑自行车，打太极拳，乒乓/羽毛球等）（只计算那些每次超过 10 分钟的活动）? 1 周
天，1 天合计
分钟，没有□
*
44.
在过去 7 天中，您有几天每次步行超过 10 分钟？这里的步行包括您工作时和再家中的步行，交通行程的步行以为了锻炼身体进行的步行等。1 周
天，1 天合计
分钟，没有□
*
康复评估 5：烟草依赖评估（Fagerstorm）
*
45.
早晨醒来后多长时间吸第一支烟
＞60 分钟
31-60 分钟
6-30 分钟
5 分钟以内
*
46.
您是否在许多禁烟场所感到很难控制吸烟的需要？
否
是
*
47.
您最不想放弃的是哪一支烟？
其他时间
早晨第一次
*
48.
您每天吸多少烟？
0-10支
11-20 支
21-30 支
31 支以上
*
49.
您是否在早晨醒来后的第 1 小时内吸烟最多？
否
是
*
50.
如果您患病卧床是否还会吸烟？
否
是
患者心脏康复参与度评估
*
51.
患者是否参与过心脏康复项目
是
否
*
52.
患者每周参与心脏康复训练的次数
1次及以下
2-3次
4-5次
6次及以上
*
53.
患者每次参与心脏康复训练的时长
30分钟以内
30-60分钟
60-90分钟
90分钟以上
*
54.
患者对心脏康复训练的依从性（按计划完成的比例）
＜50%
50%-70%
71%-90%
＞90%
*
55.
患者参与心脏康复的主要障碍（可多选）
无
轻微
中度
严重
缺乏时间
缺乏时间
交通不便
交通不便
经济负担
经济负担
对康复效果不信任
对康复效果不信任
身体不适
身体不适
缺乏家人支持
缺乏家人支持
其他
其他
*
56.
请简述患者在心脏康复过程中遇到的最大困难及需求
*
57.
主要照护者在患者心脏康复中的支持行为
从不
偶尔
经常
总是
提醒患者按时参加康复训练
提醒患者按时参加康复训练
协助患者准备康复训练所需物品
协助患者准备康复训练所需物品
陪伴患者参与康复训练
陪伴患者参与康复训练
监督患者遵医嘱进行日常活动（如饮食、用药）
监督患者遵医嘱进行日常活动（如饮食、用药）
鼓励患者坚持康复训练
鼓励患者坚持康复训练
学习心脏康复相关知识并指导患者
学习心脏康复相关知识并指导患者
主要照护者对患者心脏康复的支持情况
*
58.
主要照护者是否参与过心脏康复相关知识培训
是
否
*
59.
主要照护者认为自身对患者心脏康复的帮助程度
帮助很小
有一定帮助
帮助较大
帮助很大
其他补充信息
患者部分
*
60.
患者年龄（周岁）
*
61.
患者性别
男
女
*
62.
患者文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
63.
患者职业状态
在岗
退休
无业/下岗
务农
其他
*
64.
家庭月收入
＜5000元
5000～10000元
10000～20000元
＞20000元
*
65.
医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
新农合
自费
其他
*
66.
患者合并症数量（请勾选目前患有的其他疾病）
【多选题】
高血压
糖尿病
高脂血症
慢性肺部疾病
肾功能不全
其他
*
67.
患者合并症其他情况
若选择“其他”，请在此填写具体疾病名称
*
68.
本次住院期间是否接受过心脏康复宣教
是
否
不确定
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