12356心理援助热线记录表

请尽力填写问题内容，尽量不选不详/其他
*
1.
来电者类型
本人咨询
替他人咨询
*
2.
来电所在地
本省-本市
本省- 外市
外省
港澳台
境外
不详
*
3.
性别
男
女
不详
*
4.
年龄
请尽力填写年龄段
0-11岁
12-17岁
18-29岁
30-44岁
45-59岁
60岁以上
不详
*
5.
教育状况
小学及以下
初中
高中
中专/技校
大学
研究生
不详
*
6.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
不详
*
7.
居住状态
独居（分居）
家庭户居住
集体居住
不详
*
8.
从业状况
公务员
事业单位工作人员
企业工作人员
教师
医务人员
工人
农民
商人
学生
军人
警察
服务行业人员
新兴业态-快递员
新兴业态-外卖员
新兴业态-网约车司机
新兴业态-自媒体
新兴业态-其他
自由职业者
无业人员
离退休
其他
不详
*
9.
来电主导情绪
焦虑/烦躁/不安
悲伤/低落/难过/受伤
恐惧/惊吓/害怕
悲观/绝望/无力
兴奋/激动
孤独/无助
懊悔/遗憾
羞耻/自卑/丢脸
麻木
其他
*
10.
近期心境
焦虑/烦躁/不安
悲伤/低落/难过/受伤
恐惧/惊吓/害怕
悲观/绝望/无力
兴奋/激动
孤独/无助
懊悔/遗憾
羞耻/自卑/丢脸
麻木
其他
*
11.
近期心境的主要应对方式
冥想
运动
大喊
摔砸
听音乐
饮酒
寻求支持
查阅资料
其他
*
12.
社会支持情况
有
无
*
13.
易感因素【多选题】
独居
慢性病
酗酒
无（失）业
贫困
功能障碍/受限
冶游
其他
*
14.
既往因精神心理问题的求助情况
无求助需求
有需求，未寻求专业帮助
寻求专业帮助，社会心理咨询机构/心理援助热线
寻求专业帮助，医疗机构就诊但无明确诊断
寻求专业帮助，医疗机构就诊并诊断明确
不详
*
15.
目前因精神心理问题治疗情况【多选题】
未接受或不需要治疗
门诊治疗-药物治疗
门诊治疗-心理治疗
门诊治疗-其他
住院治疗
其他
不详
*
16.
目前精神类药物服用情况
无需服药
按医嘱规律服药
未按医嘱服药
曾服用，现已停药
用药但不详
其他
*
17.
自杀风险评估
无自杀意念
有自杀意念
*
19.
既往是否出现自杀
否
是
*
20.
既往是否出现自伤
否
是
*
21.
危害他人风险评估
无念头
有念头
*
23.
既往是否出现危害公共安全的情况
否
是
*
24.
来电主要问题
恋爱婚姻与家庭问题
人际问题
工作问题
学习问题
经济问题
其他负性生活事件
精神心理问题
性与性别问题
信息咨询
反馈类来电
其他
*
36.
来电内容
*
43.
是否呼出
否
是
*
46.
接线员姓名：
陈力生
陈丽娟
靳伟宁
李宁
李颖
林剑峰
林丽洪
林梅香
林永和
林玉山
刘德玉
罗智仙
骆蓓
谢少敏
杨靓
姚奇青
游枝明
张丽丽
朱少娟
庄华
*
47.
接线日期：
48.
接通时间点：
：
*
49.
通话时长：：：*
50.
备注
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