社区心脑血管疾病调查问卷

一、基本信息
*
1.
您的性别：
A. 男
B. 女
*
2.
 您的年龄：
A. 18-44岁
B. 45-59岁
C. 60-74岁
D. 75岁及以上
*
3.
 您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
*
4.
 您是否有家族心脑血管疾病遗传史？（父母、子女、亲兄弟姐妹患有相关疾病）
A. 有
B. 无
C. 不清楚
二、心脑血管疾病患病与诊疗情况
*
5.
 您是否经医院确诊患有以下心脑血管疾病？（可多选）【多选题】
A. 高血压
B. 冠心病/心肌梗死
C. 脑梗死/脑出血/中风
D. 高血脂/动脉硬化
E. 心律失常
F. 心力衰竭
G. 无以上疾病
*
6.
 您确诊心脑血管疾病的时长：
A. 未患病
B. 1年以内
C. 1-5年
D. 5-10年
E. 10年以上
*
7.
 确诊疾病后，您是否遵医嘱规律服药？
A. 每天按时服药
B. 偶尔漏服
C. 经常漏服
D. 未服药
*
8.
您是否定期到医院复查心脑血管相关指标？（血压、血脂、血糖、心电图等）
A. 每月1次
B. 每3个月1次
C. 每半年1次
D. 每年1次
E. 从不复查
三、日常健康生活习惯
*
9.
您是否有吸烟习惯？
A. 从不吸烟
B. 偶尔吸烟
C. 经常吸烟
D. 已戒烟
*
10.
 您是否有饮酒习惯？
A. 从不饮酒
B. 偶尔少量饮酒
C. 经常大量饮酒
D. 已戒酒
*
11.
您日常饮食是否清淡（少盐、少油、少糖）？
A. 一直保持
B. 多数时候是
C. 偶尔是
D. 从不注意
*
12.
 您每周进行体育锻炼的频率？
A. 从不锻炼
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
*
13.
您每日平均睡眠时间？
A. 不足6小时
B. 6-8小时
C. 8小时以上
*
14.
您是否存在长期精神紧张、焦虑、熬夜等情况？
A. 从未有
B. 偶尔有
C. 经常有
四、心脑血管疾病认知情况
*
15.
您是否了解心脑血管疾病的常见诱因（高盐饮食、吸烟饮酒、缺乏运动等）？
A. 非常了解
B. 基本了解
C. 了解一点
D. 完全不了解
*
16.
您是否掌握心脑血管疾病突发时的简单急救常识？
A. 熟练掌握
B. 略微了解
C. 完全不了解
*
17.
您平时通过哪些渠道了解心脑血管疾病防治知识？（可多选）【多选题】
A. 社区健康讲座
B. 电视/广播
C. 手机/网络
D. 医院医生讲解
E. 家人朋友分享
F. 从未关注
五、社区健康服务需求
*
18.
 您希望社区提供哪些心脑血管疾病相关服务？（可多选）【多选题】
A. 免费血压、血脂检测
B. 疾病防治知识讲座
C. 健康饮食、生活习惯指导
D. 定期随访、用药提醒
E. 急救知识培训
F. 无需相关服务
*
19.
您是否愿意参与社区组织的心脑血管疾病防治活动？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不确定
D. 不愿意
*
20.
 您对社区心脑血管疾病健康管理工作，是否有其他建议？
问卷星提供技术支持
举报