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肥胖患者门诊调查表[复制]
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欢迎参加本次调查，本问卷旨在了解您的基本情况及肥胖相关的健康状况。请根据您的实际情况如实作答，您的信息将被严格保密。
1.
基本信息
姓名
姓名
门诊病历号
门诊病历号
身高 (cm)
身高 (cm)
体重 (kg)
体重 (kg)
腰围 (cm)
腰围 (cm)
2.
性别
男
女
3.
年龄
4.
就诊类型
初诊
复诊
5.
就诊日期
*
6.
一、本次最希望改善的问题
【多选题】
体重下降
食欲控制
暴食/失控进食
行动更轻松
血糖/血脂/血压
睡眠
情绪
自信/社交
其他
请根据过去2周您的实际情况，在每题后选择对应的分数（0=完全没有，1=有几天，2=超过一半天数，3=几乎每天）
*
7.
过去2周情绪与行为状况
0 完全没有
1 有几天
2 超过一半天数
3 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
感到紧张、焦虑或心里不踏实
感到紧张、焦虑或心里不踏实
不能停止或无法控制担忧
不能停止或无法控制担忧
请根据过去4周的情况作答（0=从不，1=有一点像我，2=比较像我，3=非常像我）
*
8.
过去4周进食行为状况
0 从不
1 有一点像我
2 比较像我
3 非常像我
我会在一段时间内吃的明显比别人多
我会在一段时间内吃的明显比别人多
我一旦开始吃，就会觉得很难停下来
我一旦开始吃，就会觉得很难停下来
我吃到不舒服、撑的难受，还是会继续吃
我吃到不舒服、撑的难受，还是会继续吃
我会因为情绪不好、压力大、烦躁时吃很多
我会因为情绪不好、压力大、烦躁时吃很多
吃完后会觉得后悔、内疚、羞愧
吃完后会觉得后悔、内疚、羞愧
会因为担心别人看到我的吃饭而躲着吃
会因为担心别人看到我的吃饭而躲着吃
*
9.
过去4周饮食控制与情绪关系
0 完全不像我
1 有一点像我
2 比较像我
3 非常像我
当我压力大或情绪低落时，我更容易吃东西
当我压力大或情绪低落时，我更容易吃东西
当我焦虑、烦躁或委屈时，我会想靠吃东西缓解
当我焦虑、烦躁或委屈时，我会想靠吃东西缓解
情绪不好时，我常常会吃超出计划的食物
情绪不好时，我常常会吃超出计划的食物
看到食物、闻到香味、别人吃东西时，我就容易想吃
看到食物、闻到香味、别人吃东西时，我就容易想吃
聚餐、外卖、零食摆在眼前时，我很难控制
聚餐、外卖、零食摆在眼前时，我很难控制
即使不饿，只要食物很诱人，我也容易吃
即使不饿，只要食物很诱人，我也容易吃
我常常白天刻意压着不吃，后来反而吃更多
我常常白天刻意压着不吃，后来反而吃更多
我试过很严格的限制自己吃东西，但常常坚持不久
我试过很严格的限制自己吃东西，但常常坚持不久
我一旦觉得'今天吃破戒了'，就容易索性继续吃
我一旦觉得'今天吃破戒了'，就容易索性继续吃
请根据过去2周体重对您生活的影响作答（0=完全没有，1=轻度，2=中度，3=明显，4=非常明显）
*
10.
过去2周体重对生活的影响
0 完全没有
1 轻度
2 中度
3 明显
4 非常明显
体重影响我走路、爬楼或活动
体重影响我走路、爬楼或活动
体重影响我弯腰、穿鞋、起身或做家务
体重影响我弯腰、穿鞋、起身或做家务
体重让我更容易疲劳或活动后不舒服
体重让我更容易疲劳或活动后不舒服
我会因为体重而对自己不满意
我会因为体重而对自己不满意
我会因为体重而不想见人、拍照、参加社交活动
我会因为体重而不想见人、拍照、参加社交活动
我会担心别人因为体重评价我
我会担心别人因为体重评价我
体重影响我工作、学习或照顾家庭
体重影响我工作、学习或照顾家庭
体重影响我外出、购物、乘车或完成日程事务
体重影响我外出、购物、乘车或完成日程事务
11.
您目前减重时最困难的地方是什么
12.
您觉得自己最容易在什么情况下吃多
13.
您希望医生这次最先帮您解决什么问题
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