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安全生产问题举报问卷
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欢迎参与安全生产问题举报。您的信息将被严格保密，感谢您为安全生产贡献力量。请如实填写以下内容。
一、举报/投诉人基本信息
1.
您的姓名
*
2.
部门/单位
*
3.
工号
*
4.
联系电话
*
5.
请详细描述举报问题的具体情况（包括现象、涉及范围、可能后果等）
二、问题证据材料
*
6.
请上传现场照片或视频（可上传多张，支持jpg、png、mp4格式，单个文件不超过20M）
【最多可上传5个文件】
点击上传
*
7.
照片/视频拍摄时间：
8.
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*
9.
照片/视频拍摄地点
*
10.
请对上传的照片/视频内容进行简要说明
三、其他补充信息
*
11.
您是否有其他补充说明或线索提供
五、举报信息确认
*
12.
您是否确认所提供的举报信息真实有效
是
否
*
13.
如有其他需要说明的事项，请在此填写
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