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心理健康调查问卷
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同学，你好!非常感谢你参与本次调查研究。材料仅为调研和科学研究所用，请您耐心阅读以下问题，并根据自己的实际情况，选择最符合的一项，答案没有对错之分。您的答案仅作学术研究的分析之用，除此之外将不会披露给您本人以外的任何个人和企业，请放心填写。谢谢你的合作与帮助!
基本信息调查
*
1.
姓名:
*
2.
性别
男
女
*
3.
联系方式:
*
4.
你的身高:
单位：厘米 cm
*
5.
你的体重:
单位：千克 kg
*
6.
出生年月:
*
7.
年龄:
*
8.
所在年级:
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
*
9.
生源地
城镇
农村
*
10.
是否独生子女
是
否
*
11.
父亲文化程度
小学
初中
高中
大专
本科
硕士及以上水平
*
12.
母亲文化程度
小学
初中
高中
大专
本科
硕士及以上水平
问卷一
*
13.
因为我的体重，我不如其他人好看
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
14.
想到别人会怎么看待我的体重，我就感到焦虑
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
15.
我特别希望能大幅度改变我的体重
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
16.
每次想到我的体重，我都会感到低落
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
17.
我因为自己的体重讨厌自己
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
18.
我的体重极大影响我对自身自信与价值的看法
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
19.
因为我的体重，我不配拥有很多朋友、开心玩耍
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
20.
因为我的体重，我找不到真正的自己
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
问卷二
*
21.
我认为自己是个有价值的人，至少与别人不相上下
A.非常不同意
B.不同意
C.同意
D.非常同意
*
22.
我觉得我有许多优点
A.非常不同意
B.不同意
C.同意
D.非常同意
*
23.
总的来说，我倾向于认为自己是一个失败者
A.非常不同意
B.不同意
C.同意
D.非常同意
*
24.
我做事可以做得和大多数人一样好
A.非常不同意
B.不同意
C.同意
D.非常同意
*
25.
我觉得自己没有什么值得自豪的地方
A.非常不同意
B.不同意
C.同意
D.非常同意
*
26.
我对自己持有一种肯定的态度
A.非常不同意
B.不同意
C.同意
D.非常同意
*
27.
整体而言，我对自己觉得很满意
A.非常不同意
B.不同意
C.同意
D.非常同意
*
28.
我要是能够更看得起自己就好了
A.非常不同意
B.不同意
C.同意
D.非常同意
*
29.
有时我的确感到自己很没用
A.非常不同意
B.不同意
C.同意
D.非常同意
*
30.
有时我觉得自己一无是处
A.非常不同意
B.不同意
C.同意
D.非常同意
问卷三
以下描述可能是你在学习生活中会遇到的一些情境，请仔细阅读每个情境，结合自己的真实感受回答问题，并在最符合自己的选项上划“√”(“1”表示程度最低,“6”表示程度最高)。
*
31.
想象一下你们班里的一个同学告诉老师你说他/她的坏话了，而你说你自己并没有这样做。老师让你到走廊上等一下，待会来跟你谈话。“1”表示程度最低,“6”表示程度最高
1
2
3
4
5
6
(1)在那时,对于老师会不会站在你这一边,你会有多紧张?
(1)在那时,对于老师会不会站在你这一边,你会有多紧张?
(2)在那时,对于老师会不会站在你这一边,你会有多生气?
(2)在那时,对于老师会不会站在你这一边,你会有多生气?
(3)你认为老师会相信你吗?
(3)你认为老师会相信你吗?
*
32.
想象一下有一位明星要来访问你们学校，你的老师要选5个同学去见这个明星。你想知道老师是否会选你。“1”表示程度最低,“6”表示程度最高
1
2
3
4
5
6
(1)在那时，对于老师会不会选你，你会有多紧张?
(1)在那时，对于老师会不会选你，你会有多紧张?
(2)在那时，对于老师会不会选你，你会有多生气?
(2)在那时，对于老师会不会选你，你会有多生气?
(3)你认为老师会选你去见这个明星吗?
(3)你认为老师会选你去见这个明星吗?
*
33.
想象一下你回到班级里了，老师在寻找一个同学来给你们班组织聚会。许多同学都举手了，你想知道老师是否会选你。“1”表示程度最低,“6”表示程度最高
1
2
3
4
5
6
(1)在那时，对于老师会不会选你，你会有多紧张?
(1)在那时，对于老师会不会选你，你会有多紧张?
(2)在那时，对于老师会不会选你，你会有多生气?
(2)在那时，对于老师会不会选你，你会有多生气?
(3)你认为老师会选你吗?
(3)你认为老师会选你吗?
*
34.
假如你搬家了，去了一个不同的学校。在这个学校里，老师每周末都给班上同学带游戏机回家玩。到目前为止，每周你都能看到有同学带游戏机回家。你决定去问老师这次你是否可以带游戏机回家。你想知道老师是否会给你游戏机。“1”表示程度最低,“6”表示程度最高
1
2
3
4
5
6
(1)在那时，对于老师会不会让你这次带游戏机回家，你会有多紧张?
(1)在那时，对于老师会不会让你这次带游戏机回家，你会有多紧张?
(2)在那时，对于老师会不会让你这次带游戏机回家，你会有多生气?
(2)在那时，对于老师会不会让你这次带游戏机回家，你会有多生气?
(3)你认为老师这次会让你带游戏机回家吗?
(3)你认为老师这次会让你带游戏机回家吗?
*
35.
想象一下你回到班级里了，为了完成一个特殊的任务，班上的每个同学正在分成各个小组。你坐在那里并看到有许多同学已经开始选择成员了。在你等待的时候，你想知道其他同学是否想让你加入他们的小组。
1
2
3
4
5
6
(1)在那时，对于他们会不会选你，你会有多紧张?
(1)在那时，对于他们会不会选你，你会有多紧张?
(2)在那时，对于他们会不会选你，你会有多生气?
(2)在那时，对于他们会不会选你，你会有多生气?
(3)你认为班里同学会选你加入他们的小组吗?
(3)你认为班里同学会选你加入他们的小组吗?
*
36.
想象一下你在学校的卫生间里，正好听到外面走廊上你们班老师正在跟别的老师谈论一个学生。你听到她真的很不喜欢她班里的这个同学。你想知道她是否在谈论你。
1
2
3
4
5
6
(1)在那时，对于老师在不在谈论你，你会有多紧张?
(1)在那时，对于老师在不在谈论你，你会有多紧张?
(2)在那时，对于老师在不在谈论你，你会有多生气?
(2)在那时，对于老师在不在谈论你，你会有多生气?
(3)当你的老师说她很不喜欢班上这个同学的时候，你会认为在说你吗?
(3)当你的老师说她很不喜欢班上这个同学的时候，你会认为在说你吗?
问卷四
*
37.
我害怕在别的孩子面前做没做过的事
A.从不
B.有时
C.总是
*
38.
我担心被人取笑
A.从不
B.有时
C.总是
*
39.
我周围都是我不认识的朋友时，我觉得害羞
A.从不
B.有时
C.总是
*
40.
我和小伙伴在一起时很少说话
A.从不
B.有时
C.总是
*
41.
我担心其他孩子会怎样看待我
A.从不
B.有时
C.总是
*
42.
我觉得朋友们取笑我
A.从不
B.有时
C.总是
*
43.
我和陌生的朋友说话时感到紧张
A.从不
B.有时
C.总是
*
44.
我担心其它孩子会怎样说我
A. 从不
B.有时
C.总是
*
45.
我只同我很熟悉的朋友说话
A.从不
B.有时
C.总是
*
46.
我担心别的朋友会不喜欢我
从不
B.有时
C.总是
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