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老年人养老陪护服务需求调查问卷
录音中...
您好！本次问卷为社区养老陪护服务调研使用，仅用于项目分析，所有信息严格保密，答案无对错之分，请根据实际情况填写，感谢您的配合！
*
1.
您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
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2.
您目前的居住状态
独自居住（空巢/独居）
与老伴同住
与子女同住
居住在养老机构
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3.
您的子女常住地点
同小区/同城市（日常可见面）
省内其他城市
省外城市
国外
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4.
您平时日常行动能力
行动自如，完全可独立生活
行动稍缓，基本能独立生活
行动不便，日常需要他人协助
行动困难，长期需要专人照料
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5.
您平时日常陪伴情况如何
经常有人陪伴聊天、活动
偶尔有人陪伴，大部分时间独处
几乎无人陪伴，经常感到孤单
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6.
您是否希望有专人陪您聊天、解闷、谈心
非常需要
有一定需要
无所谓
不需要
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7.
您平时空闲时间主要做什么
【多选题】
下棋/打牌
散步遛弯
看电视/听广播
书法、绘画、乐器等兴趣活动
和邻里闲聊
无休闲活动，在家静坐
其他
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8.
您是否愿意参与社区开设的老年兴趣课堂（书法、乐器、摄影、手工等）
非常愿意，希望长期参与
愿意，偶尔参与体验
不太感兴趣
完全不想参加
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9.
如果开设免费老年兴趣活动，您是否会主动参加
一定会参加
有空就参加
观望看看
不会参加
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10.
您是否希望结识同龄朋友，拓展社交圈子
非常希望
一般希望
无所谓
不希望
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11.
您日常去医院就医频率
每月多次
每月1次左右
每季度1-2次
一年几次，很少就医
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12.
您独自去医院时，能否熟练使用挂号机、缴费机、取报告设备
完全熟练，操作无压力
勉强会用，操作比较吃力
基本不会操作，完全依赖他人
从未独自去医院
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13.
独自就医时，您遇到的最大困难是
【多选题】
不会操作智能设备
排队耗时久，体力跟不上
看不懂检查报告、医嘱
拎取药品、物品不方便
无任何困难
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14.
当需要就医时，您能否及时找到家人陪同
每次都有家人陪同
家人工作忙，偶尔无法陪同
家人不在身边，基本无人陪同
其他
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15.
若家人无法陪同，您是否需要专人全程陪同就医（排队、挂号、缴费、取药、解读基础医嘱）
非常需要
有需要时会选择
不太信任外人，不选择
完全不需要
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16.
如果有专业人员提供聊天陪伴、兴趣活动组织服务，您是否愿意付费
愿意合理付费
只接受免费服务，不愿付费
暂时不考虑
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17.
如果提供陪诊就医服务，单次收取合理服务费，您是否接受
可以接受
价格低才考虑
不接受付费陪诊
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18.
对于陌生工作人员提供陪护、陪诊服务，您的态度是
完全放心
有社区/居委会背书才放心
比较戒备，不太信任
完全不信任
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19.
您更愿意接受哪种形式的养老服务
【多选题】
社区集中活动（兴趣班、集体聊天）
上门一对一陪伴服务
邻里老人之间互相帮忙
线上直播/线上陪伴
其他
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20.
如果您身体条件允许，是否愿意发挥自身特长（书法、乐器、棋牌等），免费教其他老年朋友
非常愿意
愿意尝试
没时间/没特长
不愿意
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21.
您是否支持社区老人之间互帮互助
大力支持
可以接受
不看好
不支持
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22.
除了以上提到的聊天陪伴、兴趣课堂、就医陪诊，您还需要哪些养老相关服务
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23.
对于社区养老陪护服务，您有什么意见或建议
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