健康问卷调查 11-21（14-17）

亲爱的同学：

您好！我们是上海市儿童医院儿童健康管理中心，诚挚邀请您参与一份有关健康的小调查。

本次问卷旨在了解您对定期健康检查的看法，以及在日常生活中对健康习惯的关注与支持。您提供的信息将以整体形式用于改进服务，同时在检查过程中留下的部分健康相关资料也会被严格保护，仅作为专业评估和内部研究参考，不涉及任何商业用途。

请您根据真实情况填写。非常感谢您的参与与支持！

体检编号：

我们诚挚邀请您填写这份问卷，请问您是否愿意参与？

是

否

您认为定期做健康体检（比如一年一次）有必要吗？

非常有必要，可以了解身体情况

比较有必要，学校要求就去

无所谓，感觉没什么用

完全没必要，只要不生病就行

您参加健康体检的主要原因是什么？

主动想去，关心自己的健康

爸爸妈妈或学校安排的，我就去了

为了完成学校的要求

其他

体检结束后，您会认真阅读和理解您的体检报告吗？

会，我会和爸妈或医生一起看，不懂就问

爸妈会看，然后告诉我要注意什么

随便看一眼就放起来了

从不看报告，只知道“没问题”

如果您的体检报告显示有一些小问题（比如视力下降、体重超标），您通常会？

非常重视，并立刻制定计划改变习惯

有点担心，但不知道具体该怎么做

觉得没什么大不了的，不在乎

感到有点焦虑和害怕

您认为健康体检对您最大的好处是？（可多选）【多选题】

及早发现隐藏的健康问题

了解自己身体生长发育的情况

让爸爸妈妈和老师放心

获得医生专业的健康建议

没什么特别的好处

对于此阶段，您更希望医生在健康检查中提供哪方面的指导？

1. 首先，我们想了解你的身体健康状况...在过去的一个星期里...

	从不	较少	有时	经常	总是
1.我感到生病了
1.我感到生病了
2.我觉得疼痛
2.我觉得疼痛
3.我觉得厌倦和疲惫不堪
3.我觉得厌倦和疲惫不堪
4.我感到强壮，充满活力
4.我感到强壮，充满活力

2. 然后，我们想了解你的总体感受...在过去的一个星期里...

	从不	较少	有时	经常	总是
1.我玩得很开心，经常笑
1.我玩得很开心，经常笑
2.我觉得无聊
2.我觉得无聊
3.我感到孤单
3.我感到孤单
4.我觉得害怕或不自信
4.我觉得害怕或不自信

3. 你对自己感觉如何。在过去的一个星期里...

	从不	较少	有时	经常	总是
1.我为自己感到自豪
1.我为自己感到自豪
2.我感觉站在世界之巅
2.我感觉站在世界之巅
3.我对自己感到满意
3.我对自己感到满意
4.我有很多好的主意
4.我有很多好的主意

4. 下面这些问题是关于你的家庭...在过去的一个星期里...

	从不	较少	有时	经常	总是
1.我和父母相处得很好
1.我和父母相处得很好
2.我在家里觉得很好
2.我在家里觉得很好
3.我们在家里吵架
3.我们在家里吵架
4.我感到被父母限制
4.我感到被父母限制

5. 下面这些问题是关于你的朋友。在过去的一个星期里...

	从不	较少	有时	经常	总是
1.我和朋友们一起做事情
1.我和朋友们一起做事情
2.和朋友们在一起，我是“成功的”
2.和朋友们在一起，我是“成功的”
3.我和朋友相处得很好
3.我和朋友相处得很好
4.我觉得和其他人不一样
4.我觉得和其他人不一样

6. 最后，我们想了解一些关于学校的情况。在过去的一个星期里，当我在学校时...

	从不	较少	有时	经常	总是
1.做作业容易
1.做作业容易
2.我发现学校有趣
2.我发现学校有趣
3.我担心我的未来
3.我担心我的未来
4.我担心有不好的分数或名次
4.我担心有不好的分数或名次

7. 你现在是住在医院里，或者是有一些长期疾病吗？

有

没有

在过去的一个星期里...

	从不	较少	有时	经常	总是
1.我担心我的病可能会变坏
1.我担心我的病可能会变坏
2.因为我的病我很难过
2.因为我的病我很难过
3.我能够很好地应对我的病
3.我能够很好地应对我的病
4.因为我的病，我的父母把我当婴儿看待
4.因为我的病，我的父母把我当婴儿看待
5.我想要没有人注意到我的病
5.我想要没有人注意到我的病
6.因为我的病，我错过了学校的一些事情
6.因为我的病，我错过了学校的一些事情

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