社区老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的居民朋友：
       您好！本次问卷为匿名调查，用来了解社区老年人的养老服务需求，仅用于课程调研。请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
一、基本信息
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1.
您的性别？
A.男
B.女
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2.
您的年龄？
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
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3.
您现在和谁一起居住？
A.独居
B.只和老伴同住
C.和子女同住
D.其他
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4.
 您的身体状况？
A.身体硬朗，生活完全自理
B.有些小毛病，基本能自理
C.身体较差，部分事情需要别人帮忙
D.身体很差，离不开专人照顾
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5.
您是否患有高血压、糖尿病、关节炎这类慢性病？
A.没有
B.1种
C.2种
D.3种及以上
二、养老服务需求现状
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6.
日常生活中，您需要哪些帮助？【多选题】
A.送餐、上门做饭
B.上门打扫卫生
C.协助洗澡
D.陪同看病、代拿药品
E.帮忙买菜购物
F.目前不需要帮助
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7.
您需要哪些健康医疗服务？【多选题】
A.上门量血压、问诊
B.定期体检
C.康复理疗
D.健康知识讲座
E.暂时不需要
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8.
 您会不会经常感到孤单、心情不好？
A.不会
B.偶尔会
C.经常会
D.一直情绪低落
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9.
 您希望社区多开展哪些活动？【多选题】
A.下棋打牌
B.唱歌跳舞
C.书画活动
D.聊天陪伴
E.不需要活动
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10.
 您家里卫生间有没有这些安全问题？【多选题】
A.地面滑，缺少防滑垫
B.马桶旁没有扶手
C.门槛太高，进出不方便
D.都没有，一切都很好
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11.
您会使用智能手机吗？
A.扫码付款、视频通话都能独立操作
B.只会接打电话，其他操作不会
C.完全不会使用智能手机
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12.
以下服务里，您最急需的是哪一项？
A.做饭、保洁、助浴等生活照料
B.体检、问诊、康复等医疗服务
C.聊天陪伴、集体活动等精神服务
D.加装扶手、防滑垫等居家安全改造
E.紧急呼叫器、健康监测等智能养老设备
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13.
您了解咱们社区现有的养老服务吗？
A.了解
B.听说过，但不清楚细节
C.完全不了解
三、意见与建议
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14.
 您对社区养老服务还有其他建议吗？
您的宝贵意见将帮助我们改进工作，为您提供更贴心、便捷的养老服务。问卷到此结束，再次感谢您的耐心填写与支持！祝您身体健康，生活愉快！
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