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健康管理调查问卷
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1.
您的姓名
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2.
您的手机号码
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3.
您的性别:
男
女
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4.
您的年龄:
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
5.
您的身高:
cm
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6.
您的体重:
kg
*
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7.
您被诊断患有以下哪些疾病?（可多选）
【多选题】
高血压
高血糖（糖尿病/糖耐量异常）
高血脂（血脂异常）
高尿酸
不清楚
以上都没有
*
8.
您的家族史:
直系亲属（父母、兄弟姐妹）有“三高”病史
无
*
9.
您目前是否在规律服药?
是，每日按时按量服药
间断服药（想起来才吃）
从未服药（请跳过第7题）
10.
您最近一次测量的血压值:
（高压） /
（低压）mmHg（如不知道可不填）
11.
您最近一次测量的空腹血糖值:
mmol/L（如不知道可不填）
12.
您最近一次化验的血脂结果：
总胆固醇：
mmol/L
甘油三酯：
mmol/L
（如不知道可不填）
13.
您最近一次化验的血脂结果：
总胆固醇：
mmol/L
甘油三酯：
mmol/L
（如不知道可不填）
*
14.
您的饮食习惯（可多选）:
【多选题】
口味偏咸（喜食腌制品、酱油等）
口味偏甜（喜食甜点、含糖饮料）
口味偏油腻（喜食肥肉、油炸食品）
饮食清淡
素食为主
*
15.
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
每日吸烟
*
16.
您饮酒的频率:
不饮酒
每月1-2次
每周1-3次
几乎每天
*
17.
您的运动习惯:
每周≥150分钟中等强度运动（快走、慢跑、游泳等）
每周<150分钟
基本不运动
*
18.
您每天的睡眠时长:
<6小时
6-8小时
>8小时
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