新七年级8月4日-8月15日从广东或广西南宁返汉人员调查表

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1.
姓名
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2.
身份证号
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3.
家长电话（父亲或母亲其中一人）
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4.
12天内去过哪个重点地区
广东
广西南宁
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5.
返汉日期（X月X日）
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6.
有无相关症状（皮疹，发热，头痛，肌肉酸痛，关节疼痛，乏力、恶心、呕吐，腹泻等相关症状，如有症状者，请具体选择是以下哪些症状）【多选题】
无
有
皮疹
发热
头痛
肌肉酸痛
关节疼痛
乏力
恶心、呕吐
腹泻
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7.
若有相关症状者，填写出现症状时间（X月X日），若无相关症状请填写无
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8.
是否就医
是
否
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9.
就医者，填写就诊时间和就诊医院（X月X日在XX医院就诊），若无就医请填写无
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10.
是否确诊基孔肯雅热
是
否
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11.
若确诊基孔肯雅热者，填写确诊日期和确诊医院（X月X日在XX医院确诊基孔肯雅热），若无确诊基孔肯雅热者，请填写无
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