基层医疗卫生机构患者调查问卷（表8+表9）

您好！我们是基层卫生健康综合试验区的调查员，想向您了解您所就诊的基层医疗卫生机构一些情况，如您获得基本医疗和基本公共卫生服务以及家庭医生签约服务情况，以及对您就医环境、医药费用报销比例、医务人员服务态度、医务人员技术水平、药品种类、预防保健服务等满意度，您的回答对于今后改进服务非常重要。本次为匿名调查，结果只用于汇总分析和政策制定参考，并会严格保密，希望能够得到您的大力支持，感谢您的配合！
*
1.
省/市/县（区）
2.
机构：*
*
3.
性别
男
女
*
4.
实足年龄：_______岁
*
5.
文化程度：
文盲及半文盲
小学
初中
高中/技校/中专
大专及以上
不详
*
6.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
其他
*
7.
平均月收入
≤3000
3000~5000
5000~10000
≥10000
*
8.
是否在职
在业
离退
失业
无业
学生
*
9.
健康状况自评：（10-100打分）
|----|—--|—--|—--|—--|—--|—--|—--|—--|—--|
0   10   20   30   40   50   60   70   80   90  100
最差健康状况                             最好健康状况
10
100
*
10.
您本次到该机构主要想解决哪方面的问题？
一般门诊
住院治疗
预防保健
购药
身体检查
其他
*
11.
您选择到本机构就诊（咨询）的原因？【请选择1-3项】
距离近/方便
医保定点
熟人介绍
医疗水平高
收费合理
服务态度好
设施设备好
药瓶种类充足
有信赖的家庭医生
等候时间短
其他
*
12.
您是否能通过您或家人的手机看到您本人的电子健康档案信息？
不能
可以
不清楚
*
13.
您与本机构家庭医生（团队）签约了么？
没有
签约
不清楚
*
14.
没与家庭医生团队签约的原因？
不是重点人群
签约机构诊疗水平低
签约机构药品种类少
签约后首诊在基层限制就医自由
工作忙等自身原因
其他
*
15.
签约后您享受过家庭医生提供的哪些服务？【请选择1-3项】
健康评估
个性化健康管理
家庭病床
预约上级专家号源
双向转诊服务
慢性病长处方服务
延伸处方服务
中医“治未病”服务
其他
*
16.
您是否是高血压、糖尿病的慢性病患者？
不是
是
*
17.
您在本机构看病，可以开一个月以上长处方么？
不能
可以
*
18.
本次就诊基层医疗卫生机构可以进行远程诊疗或检查么？
不可以
可以
不清楚
*
19.
据您所知，您就诊的基层医疗卫生机构是否有上级医院专家坐诊？
没有
有
不清楚
*
20.
您去大医院是否需要经过这里医生转诊？
需要
不需要
不清楚
*
21.
您在基层医疗卫生机构的检验检查结果可以在本县（区、市）的医院使用吗？
可以
不可以，需重新检查
在基层没做过检查
不清楚
*
22.
您认为这家基层医疗卫生机构的整体服务能力如何？
很好
比较好
一般
不太好
很不好
*
23.
您对基层医疗卫生机构就医环境的满意度？
非常满意
比较满意
基本满意
不太满意
很不满意
*
24.
您对基层医疗卫生机构业务人员服务态度的满意度？
非常满意
比较满意
基本满意
不太满意
很不满意
*
25.
您对基层医疗卫生机构业务人员技术水平的满意度？
非常满意
比较满意
基本满意
不太满意
很不满意
*
26.
您对基层医疗卫生机构提供的预防保健服务（如预防接种、慢性病管理等）的满意度？
非常满意
比较满意
基本满意
不太满意
很不满意
*
27.
您对基层医疗卫生机构医药费用报销比例的满意度？
非常满意
比较满意
基本满意
不太满意
很不满意
*
28.
您认为基层医疗卫生机构的药品价格？
太高
较高
一般
较低
很低
说不好/不清楚
*
29.
您对基层医疗卫生机构药品种类数量的满意度？
非常满意
比较满意
基本满意
不太满意
很不满意
*
30.
您对目前基层开展的签约服务的总体评价？
非常满意
比较满意
基本满意
不太满意
很不满意
*
31.
您对社区开展家庭医生签约服务最不满意的原因是：
服务态度不好
家庭医生履约不到位
家庭医生能力和水平不足
提供服务与需求不匹配
其他
*
32.
您对本机构的总体满意度：
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
*
33.
您认为基层医疗卫生机构需要提高和完善的方面？【请选择1-3项】
医药费用报销的比例和范围
药品品种和质量
药品价格
基础设施和设备
医疗技术水平
服务态度
候诊时间
公共卫生服务
主动服务
其他
*
34.
不舒服时总是先找社区医生/团队
从来不是
有时
经常
总是
不知道/不好回答
*
35.
咨询健康或疾病问题时总是先找社区医生/团队
从来不是
有时
经常
总是
不知道/不好回答
*
36.
8小时开诊时间，总是能找到社区医生/团队
从来不是
有时
经常
总是
不知道/不好回答
*
37.
突然病了或有紧急健康问题，总是能在晚上找到家庭医生/团队
从来不是
有时
经常
总是
不知道/不好回答
*
38.
每次都找同一位医生看病或咨询
从来不是
有时
经常
总是
不知道/不好回答
*
39.
这位医生/团队了解您的既往病史
从来不是
有时
经常
总是
不知道/不好回答
*
40.
总能得到社区医生/团队关于合理饮食的指导和建议
从来不是
有时
经常
总是
不知道/不好回答
*
41.
总能得到社区医生/团队为您提供的健康筛检和咨询建议
从来不是
有时
经常
总是
不知道/不好回答
*
42.
除急危重情况，到上一级医院看病前总是先咨询社区医生/团队意见和建议。
从来不是
有时
经常
总是
不知道/不好回答
*
43.
社区医生每次都与您讨论转诊原因
从来不是
有时
经常
总是
不知道/不好回答
44.
调查员：    联系电话：*
45.
填写日期：年月日*
问卷星提供技术支持
举报