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儿童健康随访调查问卷
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您好！感谢您参与本次儿童健康随访调查。本问卷旨在收集儿童不同年龄段的健康相关信息，以便进行长期健康状况跟踪。请您根据孩子的实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。
*
1.
儿童姓名
*
2.
出生日期
请选择孩子的出生年月日
*
3.
当前年龄
请填写孩子的实际年龄，单位为岁，如：3.5
*
4.
本次随访时年龄
3月龄
6月龄
9月龄
12月龄
24月龄
3岁
5岁
6岁
7岁
8岁
9岁
10岁
11岁
12岁
13岁
*
5.
门诊号
随访检查项目
*
6.
血液检测项目完成情况
已完成
未完成
抗核抗体谱
抗核抗体谱
淋巴细胞亚群
淋巴细胞亚群
免疫球蛋白
免疫球蛋白
细胞因子
细胞因子
血常规
血常规
肝肾功能
肝肾功能
*
7.
影像检查项目完成情况
已完成
未完成
心超
心超
心电图
心电图
头颅磁共振
头颅磁共振
疾病发生情况（≥1次住院或≥2次间隔≥2月的门诊ICD编码确诊）
*
8.
过敏性疾病发生情况
【多选题】
无
有
湿疹
湿疹
食物过敏
食物过敏
哮喘
哮喘
过敏性鼻炎
过敏性鼻炎
荨麻疹
荨麻疹
血管性水肿
血管性水肿
过敏反应
过敏反应
*
9.
风湿性自身免疫性疾病发生情况
【多选题】
无
有
SLE
SLE
干燥综合征
干燥综合征
结缔组织病
结缔组织病
幼年特发性关节炎
幼年特发性关节炎
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎
系统性血管炎
系统性血管炎
*
10.
非风湿性自身免疫性疾病发生情况
【多选题】
无
有
1型糖尿病
1型糖尿病
炎症性肠病（克罗恩病）
炎症性肠病（克罗恩病）
乳糜泻
乳糜泻
自身免疫性甲状腺病
自身免疫性甲状腺病
银屑病
银屑病
神经系统发育情况
*
11.
神经系统发育问题
【多选题】
无
有
脑瘫
脑瘫
语言障碍
语言障碍
抽动障碍
抽动障碍
焦虑或抑郁
焦虑或抑郁
自闭症谱系障碍
自闭症谱系障碍
注意缺陷多动障碍
注意缺陷多动障碍
心脏结局（出生后12个月内≥1次住院或门诊记录，ICD编码确诊，排除单纯先天性心脏传导阻滞和动脉导管未闭）
*
12.
心脏疾病类型
【多选题】
无
有
房间隔缺损
房间隔缺损
室间隔缺损
室间隔缺损
瓣膜疾病
瓣膜疾病
其他类型
其他类型
*
13.
其他健康相关补充说明
如有上述未提及的健康问题或特殊情况，请在此说明
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