常州市居家养老援助服务质量及满意度测评问卷

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1.
服务机构：
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2.
老人姓名：
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3.
联系方式：
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4.
居家养老援助服务政策您知道吗？
不知道
知道
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5.
通过哪些途径了解的？
网络渠道
人际渠道
政府工作人员宣传
服务机构人员宣传
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6.
服务人员是否有来上门服务？
是
否
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7.
服务人员叫什么？
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8.
服务人员服务多长时间
根据实际需要定时间
一次1小时
一次2小时
一次3小时
其他
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9.
您享受了哪些服务？（可多选）【多选题】
助餐
助浴
助洁
助行
助急
助医
排泄护理
护理协助
康复护理
用药护理
生活照护
远程服务
上门探访
信息采集
健康咨询
健康干预
常规生理指标监测
代购日常用品
代缴日常费用
代订代取业务
代为申请服务
陪伴支持
情绪疏导
心理慰藉
其他
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10.
您对居家养老上门服务是否满意？
非常满意
满意
一般
不满意（原因）
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11.
您对服务人员的服务态度是否满意？
非常满意
满意
一般
不满意（原因）
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12.
您对服务人员的服务质量是否满意？
非常满意
满意
一般
不满意（原因）
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13.
服务内容是否能解决您的实际需求？
非常满意
满意
一般
不满意（原因）
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