2026学员关怀信息表

       每个孩子的情况不一样，需要用到的教育和引导方式不一样。因此，请家长安排时间填写以下调研问卷（约10分钟），以便我们能多方面了解孩子的情况，更好地帮助孩子提升。

      请家长“一次性”把孩子的情况和需要提升的问题在本问卷中详细反馈给我们即可，后续无需再次单独向老师反馈，我们会做好整理，针对性去引导。

      因为开营后，我们老师希望能把时间和精力都集中在关注和引导孩子们，避免因逐个沟通或需要零散记录情况而影响我们花在孩子们身上的时间和精力，感谢理解和配合！
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1.
学员姓名：
*
2.
学员性别：
男
女
*
3.
学员年龄：
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4.
下学期就读年级：
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5.
在校学习成绩：【多选题】
优秀
中上
中等
中下
差
非必填题
如果成绩变动大，请具体说明从过去到现在的变化情况：
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6.
学习态度：【多选题】
积极主动，自觉安排
一般
不自觉、拖拉
学习时容易烦躁
学习专注力差
厌学
休学
非必填题
如果学习态度有变化，请具体说明从过去到现在的变化情况：
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7.
是否沉迷手机等电子产品：【多选题】
是
否
一般
严重
非必填题
如果依赖手机严重，请说明具体的依赖情况以及使用手机主要做什么事情：
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8.
是否沉迷游戏：【多选题】
是
否
一般
严重
非必填题
如果沉迷游戏严重，请说明具体的情况：
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9.
孩子是否有自己的手机/平板电脑：
是
否
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10.
孩子平时使用手机/平板电脑的情况（可多选题）：【最少选择1项】
有约定的使用规则，并能遵守
有约定的使用规则，但不能遵守，管不住
没有约定的使用规则，想玩就玩
严格控制不能玩
有时会偷偷玩
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11.
自信情况：
自信
不自信
一般
很胆小
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12.
学员优点/爱好/特长：
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13.
性格类型（可多选题）：【最少选择1项】
外向
内向
慢热
综合
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14.
情绪情况（可多选题）：【最少选择1项】
很稳定
相对稳定
暴躁易怒
脆弱，爱哭，容易玻璃心
会选择委屈自己，不敢表达自己真实情感
情绪波动大
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15.
身心情况：【多选题】
健康
有抑郁的情况
非必填题
其他补充说明：
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16.
成长背景：【多选题】
常规家庭
请说明孩子是否从一出生就跟随父母一起生活：
留守儿童
请说明具体情况：
单亲家庭
请说明具体情况，以及孩子目前跟谁一起生活：
重组家庭
请说明具体情况，孩子目前跟谁一起生活，以及和重组家庭成员的相处情况：
非必填题
其他补充说明：
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17.
亲子关系（可多选题）：【最少选择1项】
和谐幸福
有隔阂
经常有矛盾冲突
偶尔有矛盾冲突
非必填题
其他补充说明：
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18.
兄弟姐妹情况（可多选题）：【最少选择1项】
独生子女
有亲兄弟姐妹
请具体说明是哥哥/姐姐/弟弟/妹妹，并说明他们的相处情况：
有同父异母兄弟姐妹
请具体说明是哥哥/姐姐/弟弟/妹妹，并说明他们的相处情况：
有同母异父兄弟姐妹
请具体说明是哥哥/姐姐/弟弟/妹妹，并说明他们的相处情况：
你觉得孩子是否认为父母偏心？
请具体说明：
*
19.
你认为孩子是否懂感恩：
懂感恩
请具体说明：
不懂感恩
请具体说明：
有时候懂感恩，有时候不懂感恩
请具体说明：
*
20.
你认为孩子如何看待家里的生活条件（可多选题）：【最少选择1项】
认为家里很富裕
可具体说明：
认为家里经济条件还好
可具体说明：
认为家里经济条件一般
可具体说明：
认为家里经济条件困难
可具体说明：
认为家长工作辛苦
可具说明：
认为家长工作也不是很辛苦
可具体说明：
认为家长工作不辛苦
可具体说明：
认为家长挣钱很容易
可具体说明：
认为家长挣钱还是相对容易
可具体说明：
认为家长挣钱不容易
可具体说明：
*
21.
家庭实际情况（可多选题）：【最少选择1项】
家庭确实富裕
家庭经济条件小康水平
家庭经济条件还好
家庭经济条件有一定压力
可具体说明：
家庭经济条件压力大
可具体说明：
家长工作轻松
家长工作强度一般
家长工作相对辛苦
可具体说明：
家长工作很辛苦
可具体说明：
家庭条件有变动
可具体说明：
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22.
生活习惯及日常行为（可多选题）：【最少选择1项】
讲究卫生，行为良好
请具体说明：
不讲究卫生
请具体说明：
有礼貌，如见人会主动打招呼
请具体说明：
没礼貌，如见亲戚长辈等不会主动打招呼
请具体说明：
拖拉懒散
请具体说明：
自私
请具体说明：
娇气
请具体说明：
任性
请具体说明：
叛逆
请具体说明：
23.
成长过程中，孩子被学校老师表扬的事情：（非必答题）
24.
成长过程中，孩子被学校老师批评投诉的事情：（非必答题）
25.
成长过程中，孩子让家长开心/暖心/感动的事情：（非必答题）
26.
成长过程中，孩子让家长担心/难过/生气的事情：（非必答题）
27.
成长过程中，家长对孩子做的比较暖心的事情有哪些：（非必答题）
28.
成长过程中，家长认为对孩子有愧疚的事情：（非必答题）
29.
家长希望孩子参加本夏令营的收获或希望提升哪些方面：（非必答题）
30.
家长想跟教官/老师特别交代或补充的情况：（非必答题）
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31.
孩子对过来参加夏令营的心态/情绪：
主动要求过来
期待过来
还好
抵触过来
抗拒过来
32.
家长想对孩子说的话：（非必答题）
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