问卷

一、陪护人员一般情况
*
1.
年龄
20～30岁
30～40岁
40～50岁
50～60岁
60岁以上
*
2.
性别：
男
女
*
3.
受教育程度
文盲
小学
初中
高中
大学及以上
*
4.
婚姻状况
已婚
未婚
*
5.
职业
脑力劳动者
体力劳动者
*
6.
与患者关系
子女
伴侣
父母
兄弟姐妹
儿媳、女婿
外孙、孙子
雇佣护工
*
7.
平均照顾时间（——小时/天）
＜1小时
1～3小时
4～6小时
7～10小时
＞10小时
*
8.
照顾期间有无跌倒情况发生
有
无
二、患者一般情况
*
9.
年龄
0～18岁
19～44岁
45～59岁
60～74岁
≥75岁
*
10.
您的性别：
男
女
*
11.
职业
脑力劳动者
体力劳动者
*
12.
首次入院
是
否
*
13.
所在科室
内科
外科
*
14.
自理能力
无需依赖
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
*
15.
付费类型
自费
城镇职工
城镇居民
公费
*
16.
跌倒经历
有
无
*
17.
居住情况
与子女
与老伴
独居
三、跌倒高危患者陪护人员跌倒预防知信行量表
（一）知识方面（危险因素认知、预防事项认知）
*
18.
您知道服用某些特殊药物(如抗抑郁药物、利尿药、镇静药、降压药或降糖药等)，可引起跌倒的发生吗
非常清楚
清楚
一般
不清楚
*
19.
您知道经常头晕更易发生跌倒吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
*
20.
您知道腿部、足部疾患可以引起跌倒的发生吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
*
21.
您知道视力差的人容易跌倒吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
*
22.
您知道突然的体位改变(突然立起或坐起)，易导致跌倒的发生吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
*
23.
您知道平衡能力或活动能力异常(步态不稳或行动异常)，会导致跌倒发生吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
*
24.
您知道衣服过长或鞋子过大会导致跌倒的发生吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
*
25.
您认为频繁上厕所等夜间活动可有增加跌倒的危险吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
*
26.
您知道使用拐杖等辅助工具可以预防跌倒吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
*
27.
您知道适量服用维生素D或其它补钙药物，可降低跌倒后的损伤程度吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
*
28.
您知道日常合理的运动锻炼(保持或增强身体平衡和肢体力量)，可以预防跌倒发生吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
（二）态度方面（角色认同、自我效能、跌倒管理重要性）
*
29.
您觉得有需要经常关注患者是否有发生跌倒的可能性吗?
非常同意
同意
一般
不同意
*
30.
 您认为有必要经常对环境安全性进行评估吗?
非常同意
同意
一般
不同意
*
31.
您认为学习预防跌倒知识，以减少跌倒发生吗?
非常同意
同意
一般
不同意
*
32.
您认为有必要主动参与各项活动，以减少跌倒发生吗?
非常同意
同意
一般
不同意
*
33.
您认为有必要认为在预防跌倒方面，自身责任重大吗?
非常同意
同意
一般
不同意
*
34.
您认为有能够通过自身努力，有效避免跌倒发生吗?
非常同意
同意
一般
不同意
*
35.
您认为自身跌倒预防管理的好会有效避免跌倒发生吗?
非常同意
同意
一般
不同意
*
36.
您认为自身不会对繁琐的日常照护感到力不从心吗?
非常同意
同意
一般
不同意
*
37.
您认为跌倒会导致严重的后果吗?
非常同意
同意
一般
不同意
*
38.
您认为跌倒预防做得好，会提高患者的生活质量吗?
非常同意
同意
一般
不同意
*
39.
您认为跌倒预防做的好，会减轻经济负担及照顾负担吗?
非常同意
同意
一般
不同意
（三）行为方面（防范措施、信息管理、情绪管理、应急处理）
*
40.
您会在陪伴患者时关注并提醒小心地滑的标识吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
41.
 您会主动为患者清除活动区域的障碍物吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
42.
您会将患者的日用品（水杯、尿壶等）置在触手可及之处吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
43.
您会主动陪伴患者夜间行动吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
44.
您会主动指导患者使用走廊扶手、助行器等辅助设施吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
45.
您会督促患者进行日常身体锻炼吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
46.
您会接受医护人员在跌倒预防方面对您提出的建议吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
47.
您会就不懂问题积极向医护人员请教、沟通吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
48.
您会主动向医护人员汇报患者遇到的跌倒高危情况吗？
经常
有时
偶尔
从来没有
*
49.
您会鼓励患者做力所能及的事情吗？
经常
有时
偶尔
从来没有
*
50.
您会耐心引导患者减少患者害怕跌倒情绪吗？
经常
有时
偶尔
从来没有
*
51.
您会不抱怨患者，以免加重患者心理负担吗？
经常
有时
偶尔
从来没有
*
52.
患者发生跌倒时，您会保留患者原地不动，立即告知医护人员吗？
经常
有时
偶尔
从来没有
*
53.
患者发生跌倒时，您会保持镇定，安抚患者情绪吗？
经常
有时
偶尔
从来没有
*
54.
患者发生跌倒时，您会注意观察保护患者吗？
经常
有时
偶尔
从来没有
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