出组时

*
1.
您的姓名：
*
2.
您的治疗方式
纯人工组
人工+机器人协同组
*
3.
ODI--腰痛/腿痛程度
无任何疼痛
轻微疼痛
疼痛中等
严重疼痛
疼痛相当严重
疼痛异常严重
*
4.
个人生活料理
正常料理，不增加疼痛
可正常料理，但疼痛明显
料理时疼痛，动作缓慢小心
需部分帮助，可完成大部分料理
大部分料理需帮助
无法穿衣洗漱，需卧床
*
5.
提举重物情况
提重物不增加疼痛
能提重物，但疼痛加重
不能提地上重物，可提桌上轻物
仅能提起较轻物品
几乎不能提举物品
完全不能提举或携带
*
6.
行走状况
疼痛不影响行走
行走不超过4里路
行走不超过2里路
行走不超过100米
需借助拐杖/腋杖行走
卧床为主，爬行去厕所
*
7.
坐立状况
可坐任何座椅，时间不限
合适座椅可久坐
坐立不超过1小时
坐立不超过半小时
坐立不超过10分钟
完全不能坐立
*
8.
站立状况
可长时间站立，不加重疼痛
可长时间站立，但疼痛加重
站立不超过1小时
站立不超过半小时
站立不超过10分钟
完全不能站立
*
9.
睡眠状况
睡眠不受疼痛影响
偶尔因疼痛影响睡眠
每天睡眠不足6小时
每天睡眠不足4小时
每天睡眠不足2小时
完全无法入睡
*
10.
社会生活状况
社会生活正常，不增加疼痛
社会生活正常，但疼痛加重
限制大体力运动
基本不出家门
仅能在家进行社会生活
无任何社会生活
*
11.
旅行状况
可自由旅行，无疼痛
可旅行，但有疼痛
可应付2小时以上旅行
旅行不超过1小时
旅行不超过半小时
完全不能旅行
*
12.
JOA--腰部疼痛（3分）
无
偶有轻痛
频发静止痛或偶发严重疼痛
频发或持续性疼痛
*
13.
腿痛或麻（3分）
无下肢痛
只是下肢痛，没有麻木感
偶有轻度下肢痛，无麻木
频发轻度下肢痛或偶有重度下肢痛伴麻木
频发的重度下肢痛、麻木
*
14.
步行能力（3分）
正常
能步行500m以上，可有痛、麻、肌弱
步行＜500m，有痛、麻、肌弱
步行＜100m，有痛、麻、肌弱
*
15.
体征（6分）直腿抬高（包括腘绳肌紧张）（2分）
正常
30~70
＜30
*
16.
感觉障碍（2分）
无
轻度
明显
*
17.
运动障碍（2分）
正常
轻度障碍
明显障碍
*
18.
日常生活活动（ADL）受限（14分）
每个问题，选择一项
明显受限轻度受限不受限
睡觉翻身
睡觉翻身
起立动作
起立动作
洗、漱
洗、漱
身体前倾站立
身体前倾站立
坐一小时
坐一小时
举物、持物
举物、持物
行走
行走
*
19.
膀胱功能
正常
轻度失控
严重失控（失禁）
*
20.
你的VAS疼痛评分（0-10分）
0分，无痛，无任何疼痛感觉；1-3 分，轻度疼痛，不影响工作、生活；4-6 分，中度疼痛，影响工作，不影响生活；7-10 分，疼痛剧烈，影响工作及生活。
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