2026-2027学年幼儿结核病调查问卷

       又到一年新学年开学季，为做好结核病疫情防控工作，需要您配合学校做好入学结核病筛查。肺结核是法定乙类传染病，做好问卷调查也是在为您家孩子、为他人负责，我们承诺不会泄漏该问卷相关信息，让我们携手努力共创无结核校园！
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1.
班级
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2.
姓名
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3.
性别
男生
女生
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4.
年龄（周岁）
周岁
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5.
幼儿身份证号
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6.
联系电话
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7.
幼儿既往有无肺结核患者的密切接触史
是
否
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8.
幼儿同住的家人中近2年内是否有肺结核患者
是
写明患者姓名、新生与患者关系、是否做过密接筛查
否
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9.
幼儿近2年经常见面的亲戚朋友中是否有肺结核患者
是
请注明患者名字、相处累计时长、是否做过结核专项检查
否
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10.
幼儿是否有肺结核可疑症状？
无
咳嗽、咳痰持续两周以上。
痰中带血
反复发热，持续两周以上
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