一般资料

尊敬的参与者：
您好！本研究旨在了解断肢再植患者的心理健康状况，探讨创伤后应激障碍与心理弹性之间的关系。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。感谢您的支持与合作！
一、基本资料问卷
一般资料调查表患者人口统计学资料
*
1.性别:
男
女
*
2.年龄
*
3.职业:
工人
农民
个体经营者
职员
学生
其他
需备注
*
4.文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大学（含大专/本科）
研究生及以上
*
5.婚姻状况:
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
6.医疗费用支付方式:
医保
公费
自费
二、疾病与治疗相关资料
*
1.受伤原因:
机器切割伤
机器绞伤
交通事故
锐器伤
其他
*
2.断肢再植部位
上肢
下肢
3.本次治疗住院时间:（天）*
*
4.疼痛程度（0-10分）
*
5.再植肢体功能恢复情况
良好
一般
差
*
6.是否出现并发症
是
否
问卷星提供技术支持
举报