鼻窦结局测试问卷(SNOT-22)

尊敬的病友:

您所提供的资料,我们将会对其保密,请您放心。

下列您将看到一系列鼻窦炎导致的症状以及社会或情绪方面的影响,我们想深入了解这些问题,请您尽自己最大的能力回答每一个问题,回答无所谓对与错,只有您才能为我们提供这种信息,您所有的回答,必须与自己的鼻窦炎有一定的联系,如有疑问,请直接咨询我们的研究人员或医务人员。

1.
姓名:    年龄:
*
*
2.
性别
*
3.
疾病诊断 
慢性鼻窦炎
鼻息肉
过敏性鼻炎
嗅觉障碍
鼻中隔偏曲
*
4.
术前有无过敏性鼻炎?
*
5.
手术前是否使用生物制剂?如有,请勾选
有,美泊利珠单抗
有,度普利尤单抗
有,奥马珠单抗
有,司普奇拜单抗
有,屋尘螨变应原制剂
*
6.
手术前是否使用生物制剂?如有,请勾选
有,美泊利珠单抗
有,度普利尤单抗
有,奥马珠单抗
有,司普奇拜单抗
有,屋尘螨变应原制剂
*
7.
手术前生物制剂目前打第几针?
*
8.
您的手术日期
*
9.
术后多少时间?
1.根据您问题发生的严重程度和频率大小,请在每个问题后面的数字上,对准困恼程度进行选择,其中0分代表无任何困恼,1分代表轻微的困恼,2分代表轻度的困恼,3分代表中度的困恼,4分代表中重度的困恼,5分代表重度的困恼。
*
10.
需要擤鼻涕
无任何困恼
重度的困恼
*
11.
打喷嚏
无任何困恼
重度的困恼
*
12.
流鼻涕
无任何困恼
重度的困恼
*
13.
鼻塞
无任何困恼
重度的困恼
*
14.
嗅感或味觉减退
无任何困恼
重度的困恼
*
15.
咳嗽
无任何困恼
重度的困恼
*
16.
鼻涕倒流
无任何困恼
重度的困恼
*
17.
鼻涕黏稠
无任何困恼
重度的困恼
*
18.
耳胀满感
无任何困恼
重度的困恼
*
19.
头昏
无任何困恼
重度的困恼
*
20.
耳痛
无任何困恼
重度的困恼
*
21.
面部疼痛/压迫感
无任何困恼
重度的困恼
*
22.
 入睡困难
无任何困恼
重度的困恼
*
23.
半夜容易苏醒
无任何困恼
重度的困恼
*
24.
夜间睡眠质量不佳
无任何困恼
重度的困恼
*
25.
醒来时感到疲倦累
无任何困恼
重度的困恼
*
26.
疲劳
无任何困恼
重度的困恼
*
27.
工作效率下降
无任何困恼
重度的困恼
*
28.
注意力不集中
无任何困恼
重度的困恼
*
29.
沮丧、焦躁、易怒
无任何困恼
重度的困恼
*
30.
忧虑
无任何困恼
重度的困恼
*
31.
感觉不安或难堪
无任何困恼
重度的困恼
*
32.

二.请选择影响您整体健康最重要的问题(最多五项)

【请选择1-5项】
1.需要擤鼻涕
2.打喷嚏
3.流鼻涕
4.鼻塞
嗅感或味觉减退
6.咳嗽
7.鼻涕倒流(咽喉)
8鼻涕黏稠
9.耳胀满感
10.头昏
11.耳痛
12. 面部疼痛/压迫感
13. 入睡困难
14.半夜容易苏醒
15.夜间睡眠质量不佳
16.睡醒后感到疲倦
17.疲倦
18.工作效率下降
19.注意力不集中
20.沮丧、焦躁、易怒
21.忧虑
22.感觉不安或难堪
*
33.
视觉模拟量表    有7个选项,其中0分代表为无困扰,10分代表为能想到的最严重的困扰症状。
评价打分(无0;轻度1-3;中度4-7;重度8-10)
鼻塞
鼻塞
流鼻涕
流鼻涕
头痛/面部疼痛
头痛/面部疼痛
嗅觉丧失
嗅觉丧失
呼吸急促
呼吸急促
喉咙粘液
喉咙粘液
整体症状
整体症状
非常感谢您的配合,祝您身体健康。
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