2026年6月死亡病历质控

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基本信息
质控专家：
质控专家：
患者姓名：
患者姓名：
患者出院科室：
患者出院科室：
病案号:
病案号:
主管医师：
主管医师：
“是”代表该选项没有问题，符合括号内的描述；
“否”代表该选项有问题，选择“否”后会弹出问题选项。
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1.主诉检查结果（主诉简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。）
是
否
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2.现病史检查结果（现病史全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。）
是
否
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3.体格检查结果（项目齐全、与现病史相关的项目有重点描述;专科检查情况全面、正确。）
是
否
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4.病例特点检查结果（对疾病进行归纳总结，要点清晰，反应鉴别诊断要点。）
是
否
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5.拟诊讨论检查结果（全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。）
是
否
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6.诊疗计划结果（制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性。）
是
否
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7.病情记录检查结果（及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果（不能以辅助检查检验结果代替病情记录）转科记录、阶段小结记录符合要求。）
是
否
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8.分析诊治思路检查结果（对患者的病情及重要的异常检查结构分析和处理，诊治措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。）
是
否
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9.上级查房记录—首次查房检查结果（记录补充的病史和查体、诊断依据和鉴别诊断，重点突出，有教学意识，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和纠正。）
是
否
不涉及
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10.上级查房记录—日常查房检查结果（准确而详细的记录上级医师查房意见，对危重、疑难病例有进一步病情分析和诊疗意见。）
是
否
不涉及
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11.疑难危重病例讨论检查结果（应包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。）
是
否
不涉及
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12.会诊记录检查结果（会诊申请应简要载明患者病情、诊疗情况、会诊理由和目的。会诊医师资质与会诊时间符合规定，会诊意见有针对性，会诊意见及执行情况在病程中有记录。）
是
否
不涉及
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13.术前评估及准备检查结果（根据手术风险评估级别，完成各项检查、会诊等术前准备工作。）
是
否
不涉及
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14.术前小结、讨论记录检查结果（围绕着术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等进行小结，讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。）
是
否
不涉及
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15.四级手术术前多学科讨论记录检查结果（应当对拟行四级(本院制定)手术的指征、方式、预期效果风险和处置预案等讨论内容进行全面记录。）
是
否
不涉及
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16.麻醉记录检查结果（及时详细记录术前访视、术前评估、术中监测、麻醉恢复、术后访视等相关内容。）
是
否
不涉及
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17.手术记录检查结果（详细记录手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法；手术经过、术中所见、术出现的情况及处理；术中输血、病理标本、植入物等情况。）
是
否
不涉及
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18.术后记录检查结果（及时详细记录患者术后当日病程及术后连续3天病程记录。术者(主刀)术后3天内查看患者记录。术后病程应强调病情变化、生命体征、术后并发症及与手术相关的需重点观察的症状体征的记录。）
是
否
不涉及
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19.出院死亡记录检查结果（应包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。诊疗经过应系统总结住院期间的诊断和治疗情况，客观评价治疗效果(死亡病历诊疗经过需重点记录病情演变、抢救经过);出院医嘱应个性化制定出院后随访计划及注意事项。）
是
否
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20.死亡病例讨论记录检查结果（应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、记录者的签名、以及具体讨论意见及主持人小结意见。应当详细记录参与人员对死亡病例的讨论分析和意见结论，结论应具备完整逻辑性，并在讨论中有支撑性依据。）
是
否
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21.抗菌药物使用记录符合率检查结果（抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应是指在使用抗菌药物治疗的出院患者病历中，抗菌药物使用相关医嘱单完整，使用情况在病程记录中有相应记录。）
是
否
不涉及
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22.恶性肿瘤化学治疗记录符合率检查结果（恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤化学治疗的出院患者化学治疗医嘱完整，治疗情况 在病程记录中有相应记录。）
是
否
不涉及
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23.恶性肿瘤放射治疗记录符合率检查结果（恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤放射治疗的出院患者病历中，放射治 疗医嘱（治疗单）完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。）
是
否
不涉及
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24.植入物相关记录符合率检查结果（植入物相关记录符合是指植入物条形码齐全，植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录。）
是
否
不涉及
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25.临床用血相关记录符合率检查结果（病历中输血知情同意书、医嘱、输血记录单等相关内容完整，输血病程记录中应有输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无输血不良反应等记录。）
是
否
不涉及
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26.患者抢救记录及时完成率检查结果（在抢救结束后6小时内完成抢救记录，记录时间具体到分钟。内容包括病情变化情况、 抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等）
是
否
不涉及
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27.核心制度落实情况检查结果（在诊疗和病历书写过程中要体现核心制度(列表已列出以外的核心制度)落实情况。）
是
否
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针对该份病历的问题，您的具体指导意见或建议是：
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是
否
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