中老年人健康问卷调查

尊敬的叔叔/阿姨，您好！本问卷旨在了解您的健康状况，为您提供更好的健康建议。所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。感谢您的参与！
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
身高
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5.
体重（斤）
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6.
您平均每晚实际睡眠时间约为小时,睡眠质量如何?
差（失眠多梦）
好(一觉到天亮)
一般(易醒)
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7.
您每周有几天进行散步、太极拳等锻炼，每次超过30分钟？
几乎不
1-2天
3-5天
几乎每天
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8.
您是否有吸烟喝酒的习惯？
从不偶尔经常已戒
吸烟
吸烟
喝酒
喝酒
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9.
您是否被医生诊断过以下疾病？【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管病
关节炎/骨质疏松
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）
胃肠道疾病
其他
10.
您最近一次全面体检是：年前
*
*
11.
如果有高血压/糖尿病，您是否定期自测血压/血糖？
没有该病
是
否
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12.
近一个月，您是否经常出现以下情况？【多选题】
头晕头痛
心慌气短
关节疼痛
视力/听力下降明显
记忆力明显减退
情绪低落、焦虑
其他
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13.
您是否经常感到孤独
是
否
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14.
您是否对生活充满兴趣
是
否
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15.
您平时通过什么方式休闲娱乐【多选题】
看电视/听广播
读书看报
散步/锻炼
打牌/下棋
参加社区活动
带孙辈
其他
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16.
您平时通过什么渠道了解健康知识【多选题】
电视/广播
子女家人
社区宣传
医生
网络/微信
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17.
当身体不适时，您通常会：【多选题】
立即就医
先观察，严重再去
自行买药
其他
再次衷心感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！
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