空巢老人暖心关爱周服务需求调查问卷

老人家您好！本次是社区空巢、独居、高龄老人需求调查，所有信息仅用于规划养老服务，全程匿名，不用填写姓名、电话等隐私内容，答案没有对错，放心填写即可。
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1.
标题
选项1
选项2
选项3
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2.
标题【排序题】
  • 选项1
  • 选项2
  • 选项3
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3.
您的性别：
男
女
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4.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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5.
标题
百度谷歌搜狗
外观
功能
外观
功能
一、说明
我无法直接生成可扫码填写的实体二维码图片，推荐使用问卷星（微信小程序免费
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6.
1.【单选】您平时日常生活起居（做饭、打扫、购物等）能否独立完成？
A.完全可以独立完成
B.大部分可以，偶尔需要帮助
C.只能完成一部分，经常需要他人帮忙
D.基本无法独立完成
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7.
2.【多选】您目前最需要的生活照料服务是？【多选题】
A.上门助餐、送餐服务
B.上门打扫卫生、家务整理
C.代买药品、生活用品
D.陪同外出采购
E.暂时不需要生活照料服务
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8.
3.【单选】您身体有无慢性疾病，日常就医、用药是否方便？
A.身体健康，无慢性病，就医很方便
B.有慢性病，就医购药比较方便
C.有慢性病，就医、取药存在一定困难
D.身体状况较差，就医十分不便
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9.
4.【多选】以下健康服务，您最希望社区提供哪些？【多选题】
A.免费血压、血糖定期检测
B.健康养生知识讲座
C.医生上门问诊、康复指导
D.协助预约医院、陪同就医
E.不需要健康相关服务
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10.
5.【单选】您独自一人居住时，会不会经常感到孤单？
A.从不觉得孤单
B.偶尔会感到孤单
C.经常感到孤单
D.孤单情绪很强烈
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11.
6.【多选】您希望社区通过什么方式给予情感关怀？【多选题】
A.社工、志愿者定期上门谈心聊天
B.组织老人集体聊天、茶话会
C.节日上门慰问走访
D.电话定期问候
E.不需要情感陪伴服务
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12.
7.【单选】您家里是否安装紧急呼叫、烟雾报警器等安全设备？
A.已经全部安装，能够正常使用
B.安装了一部分，部分无法正常使用
C.有想法安装，但不知道如何办理
D.没有安装，也暂时没有安装想法
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13.
8.【单选】您是否了解电信诈骗、保健品骗局等诈骗手段，防范能力如何？
A.十分了解，能够轻易识别骗局
B.有一定了解，大部分骗局可以分辨
C.了解很少，容易上当受骗
D.完全不了解，防范意识很差
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14.
9.【单选】您是否愿意参加社区组织的老年集体活动？
A.非常愿意，希望多参加
B.可以参加，看活动内容而定
C.不太愿意，外出不方便
D.不愿意参加
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15.
10.【填空开放题】除了以上内容，您还有其他的困难或者希望社区提供的服务，请简单说一说。
二、问卷星小程序制作二维码详细步骤（微信操作，全程免费）
1.微信搜索小程序：问卷星，打开选择【创建问卷】；
2.选择【调查】→空白问卷，填写标题：空巢老人暖心关爱周服务需求调查问卷；
3.把上面导语、10道题目依次录入，单选、多选、填空题分别选择对应题型；
4.问卷设置建议（适配老人）：
关闭IP限制、无需微信授权、不设置密码；
设置问卷有效期：7天；禁止重复提交。
5.编辑完成点击【发布】，系统自动生成二维码图片，长按保存图片；
6.保存后的二维码可以打印在宣传单、社区公告栏，老人微信扫一扫就能直接填写。
三、额外便民设置建议（适合老年人）
1.开放题字数限制放宽，不做强制填写；
2.页面字体调大，问卷星里面开启「老年模式」；
3.不要求填写姓名、住址、电话等隐私信息，完全匿名填写。
如果你需要，我可以再帮你写一段贴在二维码旁边、给老人看的简短说明文字。
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