老年人心理健康状况调查问卷

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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
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3.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异/未婚
其他
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4.
您的文化程度
未上学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
您的居住方式
与配偶同住
与子女/孙辈同住
独居
养老机构
其他
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6.
您的经济来源主要是【多选题】
退休金/养老金
子女赡养
储蓄
政府补贴
其他
7.
您每天的睡眠时间大约是
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8.
您是否定期进行体育锻炼
每天锻炼
每周3-5次
偶尔锻炼
从不锻炼
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9.
您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）
是
否
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10.
您日常饮食是否规律
非常规律
比较规律
偶尔不规律
很不规律
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11.
您是否经常感到身体疲劳
总是
经常
偶尔
从不
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12.
您与家人、朋友的联系频率
每天联系
每周3-5次
每月几次
很少联系
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13.
您是否参加社区或兴趣团体活动（如广场舞、书法班等）
经常参加
偶尔参加
想参加，但条件不允许
不想参加
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14.
您是否使用智能手机或网络进行社交（如视频通话、微信聊天）
熟练使用
偶尔使用
不会使用
没有设备
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15.
您是否感到自己在社会中被需要
总是
经常
偶尔
从不
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16.
最近一个月内，您感到心情愉悦的天数大约有
几乎每天
多数时间
少数时间
很少
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17.
您是否经常感到孤独
总是
经常
偶尔
从不
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18.
您是否容易焦虑或担心
总是
经常
偶尔
从不
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19.
您对目前的生活满意度如何
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
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20.
您是否有以下困扰【多选题】
记忆力下降
对未来感到迷茫
家庭矛盾
经济压力
无人倾诉
其他
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21.
当您感到情绪低落时，通常会如何应对【多选题】
与家人朋友倾诉
做自己喜欢的事
默默忍受
寻求专业帮助
其他
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22.
您最希望获得哪些帮助或支持【多选题】
心理健康知识讲座
社交活动机会
医疗咨询服务
心理咨询服务
兴趣培养课程
其他
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23.
您是否愿意参与心理健康相关的社会活动
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
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