儿童青少年心理咨询来访者资料表

您好，本问卷旨在了解来访者的基本情况、家庭脉络与咨询诉求，以便咨询师在首次会谈前更高效地形成理解，把宝贵的时间留给真正的对话，预计耗时5–10分钟。
部分问题涉及家庭过往经历，仅为理解家庭情绪与养育方式，不作评判。所有信息严格保密，您可按舒适程度如实作答，感谢您的信任与配合。
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1.
来访者姓名
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2.
来访者性别
男
女
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3.
来访者出生年月日
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4.
居住区域
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5.
学校及年级
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6.
是否寄宿
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7.
三岁前的主要照看人
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8.
有几个亲兄弟姐妹以及排行
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9.
父母的职业
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10.
父母是否有过流产等经历？（不作评判，填“有/无”即可，保密）
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11.
一起住的家庭成员有谁
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12.
其他
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13.
影响生活的具体行为有哪些？
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14.
情绪状态如何？
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15.
亲子关系如何？
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16.
人际支持系统如何？（比如，有几个朋友？相处是否融洽等。）
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17.
是否存在生理问题？若有，请详细描写
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18.
当前心理状态如何？
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19.
是否发生重大事件？若有，请详细填写
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20.
是否有医院诊断结果？若有，请详细填写
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21.
您的咨询目标是什么？
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22.
联系电话
再次感谢您的信任与真诚反馈！愿您生活顺遂，若有需要，我们始终在这里，陪伴你一同拾起微光。                                                        ——拾光人心理
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