老年人认知健康需求调查问卷

知情同意

您好！我们在做公益创投项目前期需求调研，想了解您对记忆健康和社区养老服务的看法。约5分钟，信息保密，可自愿参加。
1.
调研社区：区街道/镇社区/村
*
2.
性别：□男 □女
*
3.
*
年龄：岁 
*
4.
居住情况：
独居
空巢
与家人同住
养老机构
*
5.
自理能力：
完全自理
半自理
失能/半失能
*
6.
近半年，您感觉自己记忆力明显下降吗？
是
否
说不清
*
7.
近半年，做饭、服药、出行等日常能力下降了吗？
是
否
说不清
*
8.
您或家属发现过以下情况吗？（可多选）【多选题】
走失/迷路
忘关火/水/电
重复服药
反复问同一问题
性格明显改变
以上都没有
*
9.
您愿意接受2—3分钟认知健康快筛吗？
愿意
不愿意
看情况
*
10.
 如果快筛异常，您愿意去专业机构进一步评估吗？
愿意
不愿意
看情况
*
11.
您听说过“认知症”（老年痴呆、阿尔茨海默病）吗？
听说过
没听说过
说不清
*
12.
您认为“人老了糊涂正常，不用管”吗？
同意
不同意
不知道
*
13.
您认为认知症可以预防或延缓吗？
可以
不可以
不知道
*
14.
突然说话含糊、口角歪斜、单侧无力，要立即打120吗？
需要
不需要
不知道
*
15.
您知道社区/驿站可以做认知健康筛查吗？
知道
不知道
*
16.
您目前最需要哪些服务？（可多选）【多选题】
认知筛查
评估转介
认知训练/社交活动
入户陪伴
助餐
助洁
心理慰藉
照护者支持
健康讲座
其他
*
17.
 您参加社区活动的主要障碍是？（可多选）【多选题】
身体不便
交通不便
没人陪同
时间不合适
不感兴趣
其他
*
18.
 您对社区认知症服务有什么建议？
问卷星提供技术支持
举报