幼儿园新生入学结核病筛查意愿摸底调查

       为积极预防学校发生结核病，保障学生身体健康和正常教学秩序，对幼儿园的入学新生家长进行结核病筛查意愿进行初步调查。

       注意:本次仅是筛查意愿摸底调查，不是要做筛查。
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1.孩子性别:
男
女
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2.孩子出生年月:
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3.您是孩子的:
爸爸
妈妈
爷爷/奶奶
外公/外婆
其他监护人（请说明）
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4.您的学历:
初中及以下
中专
高中
大专
本科
硕士及以上
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5.孩子现住址所在镇街:
东城
南城
莞城
万江
高埗
石碣
长安
虎门
厚街
沙田
塘厦
清溪
凤岗
樟木头
麻涌
中堂
洪梅
道滘
望牛墩
常平
谢岗
桥头
东坑
企石
横沥
黄江
茶山
寮步
大朗
石龙
石排
大岭山
松山湖
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6.孩子拟就读学校:
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7.孩子拟就读学校类型:
公办
民办
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8.您认为开展新生入学结核病筛查对孩子健康重要性如何?
极其重要
较为重要
一般
不太重要
完全不重要
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9.您是否知道肺结核主要通过呼吸道和飞沫传播?
知道
大致了解
仅听说过
完全不了解
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10.您是否知道学生群体容易感染结核病?
知道
大致了解
仅听说过
完全不了解
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11.是否有家人或亲戚朋友曾得过结核病?
有（请注明关系:）
无
不清楚
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12.您的孩子有没有跟患结核病的家人或亲戚朋友一起居住超过1周?
有
没有
不清楚
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13.您是否知道咳嗽咳痰≧2周，咯血或血痰是肺结核可疑症状?
知道
不知道
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14.您的孩子是否有过咳嗽咳痰≧2周，咯血或血痰等肺结核可疑症状?
有
没有
不清楚
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15.目前结核病筛查技术有如下5种，您能接受的筛查方法是哪几种? 【多选题】
① 结核病可疑症状和密切接触史问询:无创，免费。
② PPD:需皮试，约25元/人，3天出结果，假阳性率高。
③ EC:需皮试，约35元/人，3天出结果，假阳性率低。
④ γ-干扰素释放试验检测:需抽血化验，约400元/人，当天出结果，假阳性率低。
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16.您是否接受收费筛查?
完全接受（跳转至第18题）
视金额而定（跳转至第17题）
仅接受免费项目（跳转至第18题）
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17.您可接受的筛查费用是:
≤30元
30-50元
51-100元
100-450元
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18.您是否愿意让孩子参加学校组织的新生入学结核病筛查?
愿意
不愿意
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19.若您对筛查有顾虑，主要原因是?（可多选） 【多选题】
费用过高
操作安全性
结果误诊风险
隐私泄露
影响正常入学
孩子恐惧/抗拒检查
后续复查处理流程复杂
其他（请描述）:
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20.哪些措施能提升您的接受度?（可多选） 【多选题】
政府补贴全额费用
专业医护人员入校开展筛查
签订筛查知情同意书
筛查结果及时反馈
若初筛阳性，复查无问题正常入学
若初筛阳性，有明确的处置措施
其他（请描述）
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