五维全息健康档案/自测/咨询表

导语:
这部分是你在开始练习前，对自己身体和内心的一次温柔扫描。请根据真实情况填写，信息仅用于悠伽内部课程评估、老师沟通和后续服务安排。
一、基础信息
*
1.姓名
*
2.出生日期
*
3.身高（cm）
*
4.体重（kg）
*
5.联系电话
6.紧急联系人
*
7.如何得知我们 【多选题】
朋友介绍
大众点评/美团
小红书
路过
其他
二、五维身体检测
*
1.肌肉/筋膜——身体疼痛感:上交叉区域 【最少选择1项】
肩颈僵紧不适
肩胛骨酸痛
肩关节疼痛沉重
手腕/肘疼痛不适
无以上情况
*
2.肌肉/筋膜——身体疼痛感:躯干区域 【最少选择1项】
背部疼痛
腰部疼痛不适
骶髂关节疼痛不适
腰背僵紧
脊柱僵紧
无以上情况
*
3.肌肉/筋膜——身体疼痛感:下交叉区域 【最少选择1项】
髋关节不适
膝关节不适
脚踝不适
腿部僵紧
足底/小腿抽筋
无以上情况
*
4.肌肉/筋膜——身体整体感受 【多选题】
身体无特定疼痛，但感觉沉重
全身感觉紧绷
筋膜炎
无明显不适
其他
*
5.骨骼——体态自查:上交叉区域 【多选题】
头前引
富贵包
含胸驼背
高低肩
扣肩
无以上情况
*
6.骨骼——体态自查:躯干区域 【多选题】
脊柱侧弯
肋骨外翻
肚子凸出
无以上情况
*
7.骨骼——体态自查:下交叉区域 【多选题】
骨盆前倾
骨盆后倾
骨盆侧倾
骨盆旋转
假胯宽
X/O型腿
膝超伸
无以上情况
*
8.骨骼——关节弹响情况
有关节弹响
无关节弹响
不确定
9.关节弹响的具体位置
*
10.自我体态感受
自我感觉体态良好
自我感觉体态一般
自我感觉体态需要改善
不确定
*
11.体态习惯 【多选题】
久站
久坐伏案
来回走动
频繁弯腰
其他
*
12.皮肤状况 【多选题】
暗沉
松弛
缺乏弹性
皱纹
局部水肿
容易出汗
橘皮组织明显
痘痘肌
无明显困扰
其他
13.您对皮肤的期待
*
14.觉知/体感自查——肌肉感受 【多选题】
手臂无力
双腿无力
背部无力
腰腹无力
臀部无力
完成动作时无法找到相关部位
每个部位肌肉可以感受但无法控制启动
从没有注意过肌肉情况
感受精准强烈
其他
15.您对身体力量的期待
*
16.脂肪——身型自查
苹果身型（四肢细、肚子大、压力激素高）
梨形（下半身易水肿、循环差）
沙漏型（匀称松垮）
H型（无腰线、直筒）
不确定
其他
*
17.脂肪困扰区 【多选题】
上臂
背部
腰腹
臀部
大腿
小腿
无明显困扰
其他
三、呼吸自测
*
1.呼吸描述 【多选题】
胸式呼吸
腹式呼吸
鼻炎/鼻塞/口腔呼吸
运动/走路/爬楼梯气喘吁吁
叹气，总想深呼吸
没留意过
其他
四、睡眠状况
*
1.睡眠描述 【多选题】
多梦/噩梦
易醒（2次以上）
打鼾/流口水
入睡困难（躺下半小时以上入睡）
思绪纷飞失眠
入睡快
睡眠质量高
睡醒神清气爽
睡不醒，疲惫
睡醒浑身酸痛无力
其他
*
2.睡眠环境/工具 【多选题】
高枕
低枕
无枕
特殊记忆枕/颈椎枕
环境安静隔音
环境吵闹
其他
五、女性健康
*
1.生育情况
未生育
已生育
孕期
备孕
不方便填写
*
2.已生育方式
顺产
剖腹产
顺转剖
不适用
其他
3.产后时间
*
4.产后修复情况
做过产后修复（训练/仪器）
未做过产后修复
不适用
5.孕期周数
*
6.生理期状况 【多选题】
腹痛
腰酸
周期正常
其他状况
不方便填写
7.其他生理期状况说明
六、心灵能量感知
*
1.能量体感 【多选题】
总是很累、能量低沉
容易困倦虚乏
精力充沛，不易累
说话中气不足
精力尚可，身体无力
其他
*
2.您感觉情绪状况如何 【多选题】
焦虑，很难静下来
易怒，一点就着
烦恼，思绪挥之不去
低落，对事物缺乏兴趣
情绪整体平稳
其他
七、生活习惯
*
1.饮食习惯 【多选题】
冷饮/冰水
热水
茶
咖啡/奶茶
甜品
咸辣油腻
清淡
饮食不规律
暴饮暴食
不吃晚餐
规律
定时定量
其他
*
2.排便情况
规律正常（1-2次/天）
便秘
其他
3.排便其他情况说明
*
4.烟酒情况 【多选题】
烟瘾
偶尔吸烟
嗜酒
偶尔饮酒
均无
八、瑜伽诉求与目标
*
1.您希望从这里收获什么——塑形类 【多选题】
减脂/减重
局部塑形/紧致（手臂/腿/腰腹）
体型匀称
无此类诉求
*
2.您希望从这里收获什么——疼痛/不适管理 【多选题】
肩颈
背部
腰骶
失眠调理
无此类诉求
*
3.您希望从这里收获什么——功能修复/体型体态调整 【多选题】
产后修复（腑脏下垂/腹直肌分离/盆底肌松弛）
脊柱侧弯
头前引
含胸驼背
扣肩
富贵包
腰椎间盘突出/膨出
膝超伸
X/O型腿
骨盆倾斜
足弓力线
无此类诉求
*
4.您希望从这里收获什么——内在提升 【多选题】
缓解焦虑
学习如何呼吸
情绪管理
慢下来，与自己相处
精神升华
无此类诉求
5.其他期待
*
6.是否喜欢被辅助/纠正
喜欢
可以接受
不太喜欢
抗拒
不确定，想先体验看看
7.是否有抗拒的体位法
*
8.喜欢课程的强度
轻柔
适中
强度
老师根据专业经验判断决定
9.是否有其他需要老师提前了解的身体情况或练习禁忌
问卷星提供技术支持
举报