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慢性失眠—男性生殖功能相关性调查问卷
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1.
您的文化程度（单选）
A 初中及以下
B 高中 / 中专
C 大专
D 本科
E 研究生及以上
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2.
职业类型（单选）
A 在校学生
B 脑力办公
C 体力劳动
D 自由职业
E 离退休
F 其他
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3.
吸烟行为（单选）
A 从不吸烟
B 偶尔吸烟（＜5 支 / 周）
C 长期规律吸烟
D 既往吸烟现已戒烟
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4.
饮酒行为（单选）
A 从不饮酒
B 偶尔少量饮酒
C 频繁应酬饮酒
D 长期酗酒
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5.
基础疾病史（多选）
【多选题】
A 高血压
B 糖尿病
C 高脂血症
D 慢性前列腺炎
E 肝肾疾病
F 无任何基础病
其他
*
*
6.
每天日常久坐时长（单选）
A 3 小时以内
B 3-6 小时
C 6-9 小时
D 9 小时以上
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7.
您平均夜间实际睡眠时间（单选）
A ＜6 小时
B 6.0-6.9 小时
C 7.0-7.9 小时
D ≥8 小时
*
8.
近3个月，躺下后超过 30 分钟才能入睡的频率（单选）
A 从未
B 每周＜1 次
C 每周 1-2 次
D 每周 3 次及以上
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9.
近3个月，是否存在早醒且无法再次入睡（单选）
A 无
B 偶尔
C 经常
D 总是
*
10.
您主观自评整体睡眠质量（单选）
A 非常好
B 较好
C 一般
D 较差
E 非常差
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11.
白天困倦、精神萎靡、注意力下降的情况（单选）
A 完全没有
B 偶尔出现
C 经常出现
D 长期持续
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12.
您的年龄段（单选）
A 18-25 岁
B 26-40 岁
C 41 岁以上
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13.
婚姻情感状态（单选）
A 单身无伴侣
B 有固定伴侣未婚
C 已婚同居
D 离异 / 丧偶
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14.
近3个月，是否有过性生活
有
没有
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15.
近 3 个月晨间勃起的频率变化（单选）
A 规律正常，无变化
B 轻微减少
C 明显减少
D 基本消失
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16.
近 3 个月内，您的手淫频率（单选）
A 从不
B 每月 1-3 次
C 每周 1-2 次
D 每周 3 次及以上
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17.
您认为长期睡眠不足是否会影响青年男性生殖发育与睾酮分泌（单选）
A 完全无影响
B 轻微影响
C 中度影响
D 严重影响
*
18.
近一年是否有备孕计划或生育需求（单选）
A 无
B 短期备孕（半年内）
C 长期备孕
D 备孕困难
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19.
近 3 个月，您产生勃起的程度（单选）
A 很高
B 较高
C 一般
D 较低
E 很低
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20.
性刺激下，能够勃起并完成插入的成功率（单选）
A 几乎每次
B 大部分时候
C 约一半
D 少数时候
E 几乎不能
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21.
性生活中维持勃起状态的能力（单选）
A 毫无困难
B 轻微困难
C 中度困难
D 明显困难
E 完全无法维持
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22.
性生活结束前保持勃起的难度（单选）
A 无难度
B 轻度
C 中度
D 重度
*
23.
整体性生活满意度（单选）
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不满意
E 非常不满意
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24.
近3个月，您是否使用过安眠药/褪黑素/助眠类保健品？
A 从未
B 偶尔
C 经常
D 长期如此
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25.
您认为改善睡眠能否提升男性勃起功能与整体生殖健康（单选）
A 完全无效
B 效果微弱
C 有明显作用
D 作用显著
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26.
您是否愿意主动调整作息，通过规律睡眠维护生殖健康（单选）
A 非常愿意
B 可以尝试
C 无所谓
D 不愿意
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27.
您希望获取睡眠养生、男性健康相关科普知识吗（单选）
A 非常希望
B 一般
C 不感兴趣
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