青春痘痤疮调查问卷【复制】[复制]

1.
姓名
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2.
性别
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3.
年龄(岁)
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4.
请问您的痤疮分级是
轻度1级(有粉刺)
中度2级(粉刺丘疹)
中度3级(粉刺丘疹脓疱)
重度4级(结节囊肿)
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5.
痤疮长在哪个位置?【多选题】
额头
脸颊
下巴
背部
颈前
胸部
腋下
臀部
头皮
其他
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6.
您的痤疮病史共多少年?
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7.
您吃油腻或油炸食物(炸鸡,薯条,油条,炸鱼油腻中餐等)的频率是?
每天吃
一周3次及以上
一周3次以内
从不吃
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8.
您摄入人造黄油/植物奶油( 涂抹面包、烹饪、烘焙中使用)的频率为?
每天吃
一周3次及以上
一周3次以内
从不吃
*
9.
您吃烘焙食品(饼干、蛋糕、蛋挞、派、酥皮点心、甜甜圈、曲奇饼干等)的频率为?
每天吃
一周3次以内
一周3次及以上
从不吃
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10.
您摄入含“部分氢化植物油”的零食(如某些薯片、膨化食品、爆米花、代可可脂巧克力、威化饼干)的频率为?
每天吃
一周3次以内
一周3次及以上
从不吃
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11.
您吃速食食品(方便面,冷冻披萨)的频率?
每天吃
一周3次以内
一周3次及以上
从不吃
*
12.
您吃加工肉制品(香肠、培根)的频率?
每天吃
一周3次以内
一周3次及以上
从不吃
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13.
您摄入含植脂末 (奶精) 的咖啡、奶茶的频率?
每天吃
一周3次以内
一周3次及以上
从不吃
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14.
您是否查看食品成分表中的“反式脂肪”含量,或是否含有“氢化植物油”、“部分氢化植物油”、“人造奶油”、“植脂末”、“起酥油”、“代可可脂”等成分吗?
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15.
您平时吃甜食,喝含糖饮料的频率为?
每天吃
1周3次及以上
1周3次以内
几乎不吃
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16.
您喝牛奶的量有多少?
一天1杯(250ml)
一天1-2杯(250~500ml)
一天2杯以上(500ml以上)
每天1杯(250ml)以内
几乎不喝
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