三门县实验学校（初中部）学生暑期居家情况调查

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1.
目前年级
七年级
八年级
九年级
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2.
目前班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
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3.
学生姓名
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4.
监护人姓名
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5.
监护人联系电话
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6.
目前的家庭住址
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7.
学生家庭情况
原生家庭
单亲家庭
重组家庭
其他
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8.
学生目前在家是由谁看护？
父母看护
爷爷奶奶或外公外婆看护
其他
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9.
学生是否有外出玩水现象？
从未私自外出玩水
偶尔私自靠近/玩水
多次外出玩水
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10.
学生是否有骑电动车现象？
有
无
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