肺癌患者健康生活质量调查问卷

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1.
1.性别:
男
女
*
2.
2.年龄:
＜60
60-70
71~80
>80
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3.
3.居住地:
农村
城镇
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4.
4.文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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5.
5.家庭人均月收入:
＜2000元
2000~4000元
>4000元
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6.
6.婚姻状况:
已婚
丧偶或其他
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7.
7.是否在职:
是
否
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8.
8.医疗支付方式:
自费
居民医保
职工医保
其他_
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9.
9.服用药物数量:
＜3 种
≥3种
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10.
10.除肺癌外患有慢性疾病的数量:
1种
2种
≥3种
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11.
11.住院次数:
1次
2次
≥3次
*
12.
1.行动能力
没有问题
轻度问题
中度问题
严重问题
极其严重问题
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13.
2.自理能力
没有问题
轻度问题
中度问题
严重问题
极其严重问题
*
14.
3.日常活动(如工作、学习、家务、家庭或日常休闲活动)
没有问题
轻度问题
中度问题
严重问题
极其严重问题
*
15.
4.疼痛或不舒服
没有问题
轻度问题
中度问题
严重问题
极其严重问题
*
16.
5.焦虑或抑郁
没有问题
轻度问题
中度问题
严重问题
极其严重问题
*
17.
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