基层妇幼健康服务能力提升调研

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1.
一、基本信息
调查项目
请填写/选择
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2.
1. 您的性别
男
女
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3.
2. 您的年龄
18岁以下
18-29岁
30-39岁
40-49岁
50-64岁
65岁及以上
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4.
3. 您的身份
孕产妇/备孕妇女
婴幼儿家长
青春期女性
更年期女性
普通居民
其他
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5.
4. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
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6.
5. 您的户籍
本地农业户口
本地非农业户口
外地农业户口
外地非农业户口
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7.
6. 家庭年收入
3万元以下
3-5万元
5-10万元
10-20万元
20万元以上
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8.
二、妇幼健康服务利用情况
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9.
7. 您最近一年是否在乡镇卫生院/社区卫生服务中心接受过妇幼健康服务？
是
否（请跳至第12题）
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10.
8. 您接受过以下哪些妇幼健康服务？（可多选）【多选题】
孕前优生检查
孕期保健/产检
产后访视
儿童预防接种
儿童健康体检
妇女病普查
两癌筛查
避孕药具发放
生育指导/咨询
其他
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11.
9. 您一般多久去一次乡镇卫生院/社区卫生服务中心接受妇幼健康服务？
每月1次及以上
每季度1次
每半年1次
每年1次
偶尔/不定期
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12.
10. 您选择在基层医疗机构接受妇幼健康服务的主要原因是？（可多选）【多选题】
距离近，方便
费用低
医生服务态度好
医保报销方便
服务项目齐全
其他
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13.
11. 您未在基层医疗机构接受妇幼健康服务的主要原因是？（可多选）【多选题】
不信任基层医疗水平
服务项目不全
设备设施差
不知道有这些服务
距离远
服务时间不方便
其他
三、服务质量与满意度评价
评价项目
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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14.
12. 医护人员的服务态度
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15.
13. 医护人员的专业水平
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16.
14. 就诊等候时间
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17.
15. 科室设置与服务项目齐全度
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18.
16. 诊疗设备与设施条件
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19.
17. 就诊环境与卫生状况
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20.
18. 费用合理性
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21.
19. 健康科普与指导效果
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22.
四、健康认知与需求
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23.
20. 您对妇女"两癌"（宫颈癌、乳腺癌）防治知识的了解程度？
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
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24.
21. 您获取妇幼健康知识的主要渠道是？（可多选）【多选题】
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
村医/计生专干
网络/手机APP
电视/广播
亲戚朋友
学校
其他
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25.
22. 您最希望获得哪些方面的妇幼健康科普？（可多选）【多选题】
孕产期保健
婴幼儿喂养与护理
两癌防治
青春期健康
更年期保健
生殖健康
心理健康
其他
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26.
23. 您目前在妇幼健康方面遇到的主要困难是？（可多选）【多选题】
基层医院看不了，要跑城里
检查费用高
排队时间长
专业医护人员少
不知道去哪里检查
交通不方便
其他
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27.
24. 您认为当前基层妇幼健康服务最需要改进的方面是？（可多选）【多选题】
提高医护人员专业水平
增加先进设备
增加服务项目
改善就诊环境
延长服务时间
加强健康宣传
降低费用
其他
五、开放题
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28.
25. 您对提升基层妇幼健康服务能力还有哪些意见或建议？
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