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2025年老年住院患者跌倒横断面调查表（总院区）[复制]
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尊敬的各位护理同仁：
您好！
跌倒是严重威胁老年患者身心健康的一个重要因素，由于跌倒导致伤残甚至死亡的事件时有发生。为描述我院老年患者跌倒发生及预防处理现状，由老年护理专业组带头组织对住院老年患者(≥60岁)跌倒情况进行调查，通过调查所获得的结果，为今后开展跌倒的预防控制工作提供依据。
本次调查大概需要10分钟时间，调查中所提供的所有信息都会严格保密。希望您能请根据实际情况填写科室老年患者跌倒情况。
谢谢！
填写要求：①调查对象年龄≥60岁；②排除无法配合的患者；③责任护士配合本次临床调查；
*
1.
调研科室选择：
请选择
内分泌科
风湿免疫科
眼科
耳鼻喉科
肾移植科
胸外
泌尿外科
骨科
消化
肝胆
普外
结构性心脏病科
心外科
呼吸内科
妇科
心内
心内CCU
血液内科
肾内
整形美容科
周围血管
老年内一科
老年内2科
肿瘤内科
乳腺外科
肿外
皮肤科
神内ICU
肿瘤放疗
感染科
疼痛科
中医科
康复科
肿瘤ICU
其他
*
2.
性别：
①男
②女
*
3.
该患者跌倒风险等级为
高风险
中风险
低分险
*
4.
年龄： 岁；
*
5.
身高： cm
*
6.
体重： kg
可填轮椅、平车等
*
7.
受教育程度：
未受过正式教育
小学、初中
高中，大专
大学及以上
*
8.
居住情况：
独居
空巢
与子女同住
与老伴同住
养老机构
*
9.
有无陪人：
有
无
10.
(手术科室填写)手术类型：
介入手术
开腹手术
腔镜手术
其他
11.
（手术科室填写）术后跌倒坠床风险：
低风险
中风险
高风险
*
12.
疾病史：
【请选择1
-
9项】
高血压
糖尿病
颅脑外伤
心血管疾病
老年痴呆
白内障或青光眼
骨质疏松
眩晕症
周围血管疾病
其他
*
13.
服用药物情况：
【请选择1
-
8项】
降压利尿药
降糖药
镇静催眠药
降脂药
抗凝药物
镇痛药
抗心律失常药
其他
*
14.
自理能力：
轻度依赖
重度依赖
中度依赖
无需依赖
*
15.
疼痛评分：
＜4分
4~6分
6~8分
8~10分
*
16.
视力情况：
【请选择1
-
5项】
近视
远视
视物模糊
老花
单侧偏盲
正常
夜盲
*
17.
听力情况(包括使用助听器)：
正常
需要大声说话才能听清
需要很大声说话
听不见
*
18.
睡眠质量
A级：睡眠质量高，健康状况良好
B级：睡眠质量一般，健康状况下降
C级：睡眠质量比较差，健康状况明显受损
D级：长期睡眠不足，健康状况恶化
*
19.
是否进行老年人衰弱综合征评估：
是
否
*
20.
营养风险筛查得分
*
21.
住院期间是否发生了跌倒：
是
否
*
22.
住院期间发生跌倒次数： 次
*
23.
是否使用助行器：
【多选题】
拐杖
轮椅
助步器
其他
未使用
*
24.
跌倒发生时间段：
晨起
晨起~午餐前
午餐前~晚餐前
晚餐前~睡前
入睡后~晨起
外出检查期间
*
25.
跌倒发生区域：
卫生间
床边
开水间
检查室
科室走廊
其他公共场所
*
26.
穿着鞋字类型：
一次性、橡胶拖鞋
运动休闲鞋
皮鞋、高跟鞋
布鞋
其他
*
27.
跌倒类型：
从床/椅子/支撑物上跌倒
行走/上楼梯/下楼梯时跌倒
平躺式/前跪式/落座式跌倒
滑倒/绊倒/昏倒/撞倒/失足跌倒
弯腰时/弯腰恢复时跌倒
二次跌倒(跌倒起来后再次跌倒)
*
28.
是否造成身体伤害：
是
否
*
29.
受伤方式：
【请选择1
-
5项】
擦、搓伤
肌肉损伤
骨折
内脏损伤
其他
*
30.
受伤程度：
轻度
中度
重度
*
31.
给予医疗处理情况：
【请选择1
-
6项】
破损皮肤处消毒包扎
拍片检查
跌打肿痛化瘀药物
外固定
内固定
其他急救、对症处理
*
32.
患者对预防措施的依从性如何
非常好
较好，大部分时间配合
一般，需要反复提醒
较差，经常拒绝必要措施
*
33.
目前为该患者已采取的防跌倒措施有哪些
【多选题】
悬挂防跌倒标识
使用床栏
使用跌倒报警器
提醒穿防滑鞋
确保环境整洁无障碍
协助如厕及移动
将常用物品置于伸手可及处
进行健康教育并签署知情同意书
其他
*
34.
您认为哪种教育方式对您有帮助
【多选题】
医护人员一对一讲解
图文并茂的宣传册
生动有趣的视频
床边实物示范
其他
*
35.
衰弱评估量表
【多选题】
过去4周大部分时间 或所有时间感到疲乏
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完100米较困难
医生曾告诉您存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏病发作、卒中、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺疾病、肾脏疾病、心绞痛等
1年或更短时间内体重下降≥5%
无以上症状
跌倒知信行问卷：
*
36.
知识方面
非常清楚
清楚
一般
不清楚
您 知 道衣 裤太长 或 鞋 子不 合适 可 能 导 致跌倒 的 发 生 吗 ？
您 知 道衣 裤太长 或 鞋 子不 合适 可 能 导 致跌倒 的 发 生 吗 ？
您 知 道使用 床档 可以预 防 坠 床 吗 ？
您 知 道使用 床档 可以预 防 坠 床 吗 ？
您 知 道适 量服用 维 生 素 Ｄ 或 其 它 补 钙药物， 可 降低跌倒后 的 损伤 程 度 吗 ？
您 知 道适 量服用 维 生 素 Ｄ 或 其 它 补 钙药物， 可 降低跌倒后 的 损伤 程 度 吗 ？
您 知 道 经 常 头 晕 的 人 容 易 发 生 跌倒 吗 ？
您 知 道 经 常 头 晕 的 人 容 易 发 生 跌倒 吗 ？
您 知 道服用 某 些 药 物 （ 如 镇 静 药 、 降 压 药 、 安 眼 药 、 降 糖 药 或抗抑郁 药 物 等 ） ， 可 能 会导 致跌倒 的 发 生 吗 ？
您 知 道服用 某 些 药 物 （ 如 镇 静 药 、 降 压 药 、 安 眼 药 、 降 糖 药 或抗抑郁 药 物 等 ） ， 可 能 会导 致跌倒 的 发 生 吗 ？
您 认为 频 繁 上厕 所 可 增 加 跌倒 的 危 险 吗 ？
您 认为 频 繁 上厕 所 可 增 加 跌倒 的 危 险 吗 ？
您 知 道足部 、 腿部 疾 患 会 导 致跌倒 发 生 吗 ？
您 知 道足部 、 腿部 疾 患 会 导 致跌倒 发 生 吗 ？
您 知 道 视力 差 的 人容易 发 生 跌倒 吗 ？
您 知 道 视力 差 的 人容易 发 生 跌倒 吗 ？
您 知 道 日常 合理 的 运 动 锻炼 （ 保 持 或 增 强 身 体平 衡 和 肢体 力量 ） ， 可 预 防 跌倒 的 发 生 吗 ？
您 知 道 日常 合理 的 运 动 锻炼 （ 保 持 或 增 强 身 体平 衡 和 肢体 力量 ） ， 可 预 防 跌倒 的 发 生 吗 ？
您 知 道平衡 能 力 或 活 动 能 力 差 （ 走 路 不 稳 或 行 为 异 常 ） 会 导致跌倒 发 生 吗 ？
您 知 道平衡 能 力 或 活 动 能 力 差 （ 走 路 不 稳 或 行 为 异 常 ） 会 导致跌倒 发 生 吗 ？
您 知 道 突 然 的 体位 改 变 （ 突 然 站 起 或 坐 起 ） 容 易 导 致 跌倒 的发 生 吗 ？
您 知 道 突 然 的 体位 改 变 （ 突 然 站 起 或 坐 起 ） 容 易 导 致 跌倒 的发 生 吗 ？
*
37.
态度方面
非常有必要
有必要
一般
没必要
在 您 住 院 期 间 ， 您 认 为 护 理 人 员 有 必 要 对 您 进 行跌倒风 险 评估 吗 ？
在 您 住 院 期 间 ， 您 认 为 护 理 人 员 有 必 要 对 您 进 行跌倒风 险 评估 吗 ？
在 您 住 院 期 间 ， 您 认 为 有 必 要 经 常 注 意 自 己 是 否 有 发 生 跌倒的 可 能 性 （ 或 可 能 的 危 险 因 素 ） 吗 ？
在 您 住 院 期 间 ， 您 认 为 有 必 要 经 常 注 意 自 己 是 否 有 发 生 跌倒的 可 能 性 （ 或 可 能 的 危 险 因 素 ） 吗 ？
经 常 对环境安全性 进行 评 估 ， 您 觉 得有 必 要 吗 ？
经 常 对环境安全性 进行 评 估 ， 您 觉 得有 必 要 吗 ？
如果 有 跌倒 史 ， 您 认 或 有 必 要 告 诉 医 护 人 员 吗 ？
如果 有 跌倒 史 ， 您 认 或 有 必 要 告 诉 医 护 人 员 吗 ？
您 认 为 有 必 要 主 动 学 习 有 关 预 防 跌倒 的 知 识 吗 ？
您 认 为 有 必 要 主 动 学 习 有 关 预 防 跌倒 的 知 识 吗 ？
您 认 为 在 跌倒 预防中 ， 您 认 为 有 必 要自己 主 动 参 与 护 理 活 动以便减少 跌倒 的 发 生 吗？
您 认 为 在 跌倒 预防中 ， 您 认 为 有 必 要自己 主 动 参 与 护 理 活 动以便减少 跌倒 的 发 生 吗？
您 认 为 自 己 有 必 要 清 楚跌倒后 的 处理 措 施 吗 ？
您 认 为 自 己 有 必 要 清 楚跌倒后 的 处理 措 施 吗 ？
您 会接 受 医 护 人 员 、 家 人 、 护 工 及 保 姆 对 您 提 出的预 防 跌倒的 建议 吗 ？
您 会接 受 医 护 人 员 、 家 人 、 护 工 及 保 姆 对 您 提 出的预 防 跌倒的 建议 吗 ？
您 认为 在 医 院 ， 个人有 必 要 对 自己的 安全 负 责 吗 ？
您 认为 在 医 院 ， 个人有 必 要 对 自己的 安全 负 责 吗 ？
*
38.
行为方面
经常
有时
偶尔
从来没有
您 会主 动 观察或 关 注 住 院 环境 中＂小心地滑 、 注 意 台 阶”等 警示 标 识 吗 ？
您 会主 动 观察或 关 注 住 院 环境 中＂小心地滑 、 注 意 台 阶”等 警示 标 识 吗 ？
您 会主 动 将 日 常 物 品 （ 如 茶杯 、 呼 叫 器 、 餐 巾 纸 等 ） 放 置 在伸手 可 及 的 地 方 和 高 度 吗 ？
您 会主 动 将 日 常 物 品 （ 如 茶杯 、 呼 叫 器 、 餐 巾 纸 等 ） 放 置 在伸手 可 及 的 地 方 和 高 度 吗 ？
为 防 止 坠床 ， 在休 息 期 间 您 会主 动 使用床档 吗 ？
为 防 止 坠床 ， 在休 息 期 间 您 会主 动 使用床档 吗 ？
如果需 要 ， 您 愿 意配合使用 跌倒 风 险标 识 吗 （ 如 警示 牌 、 腕 带等）？
如果需 要 ， 您 愿 意配合使用 跌倒 风 险标 识 吗 （ 如 警示 牌 、 腕 带等）？
您 会将您 的 跌倒 经历 主 动 告诉 医 护 人 员 吗 ？
您 会将您 的 跌倒 经历 主 动 告诉 医 护 人 员 吗 ？
您 会在日常 活 动 中 ， 时 时提 醒自己 ， 动 作 要 缓慢平 稳 ，预防跌倒 吗 ？
您 会在日常 活 动 中 ， 时 时提 醒自己 ， 动 作 要 缓慢平 稳 ，预防跌倒 吗 ？
如 果您 发 现 自 己 身 体情 况有 变 化 （ 如 有 头 晕 、 腿软 等 发 生 ） ，您 会 主 动 告 诉护士吗 ？
如 果您 发 现 自 己 身 体情 况有 变 化 （ 如 有 头 晕 、 腿软 等 发 生 ） ，您 会 主 动 告 诉护士吗 ？
当 您 发 生 头 晕 时 ， 您 会缓慢 改 变 体位 吗 ？
当 您 发 生 头 晕 时 ， 您 会缓慢 改 变 体位 吗 ？
当 您 发 生 头 晕 时 ， 您 会立即停止活动就地休息吗 ？
当 您 发 生 头 晕 时 ， 您 会立即停止活动就地休息吗 ？
如果您 发 现住 院 环境或 设 施 有 可 能 导 致跌倒 的 危 险 情 况 （ 如 地面 不 平 、 灯光 暗 、 扶 手 坏 、 无防滑 垫或 有水渍 、 杂 物 时 等 ） 时 ， 您会 主 动 向 医 护 人 员 反 映 吗？
如果您 发 现住 院 环境或 设 施 有 可 能 导 致跌倒 的 危 险 情 况 （ 如 地面 不 平 、 灯光 暗 、 扶 手 坏 、 无防滑 垫或 有水渍 、 杂 物 时 等 ） 时 ， 您会 主 动 向 医 护 人 员 反 映 吗？
假如 您 感 觉 自 己 走 路不 稳或 行 动 异 常 （ 平 衡 和 运 动 功 能 有 异 常 ）时 ， 您 会 主 动 跟 您 的 主 管 医 生 、 护士沟 通 吗 ？
假如 您 感 觉 自 己 走 路不 稳或 行 动 异 常 （ 平 衡 和 运 动 功 能 有 异 常 ）时 ， 您 会 主 动 跟 您 的 主 管 医 生 、 护士沟 通 吗 ？
如果需要 ， 您 会 主 动 使用 走 廊 扶手 、 助 行器 、 拐 杖等辅助设备吗？
如果需要 ， 您 会 主 动 使用 走 廊 扶手 、 助 行器 、 拐 杖等辅助设备吗？
假 如 您 视力 差 ， 您 会 主 动 跟 医 护 人 员 沟 通 吗 ？
假 如 您 视力 差 ， 您 会 主 动 跟 医 护 人 员 沟 通 吗 ？
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