张家港市老年人养老服务调查问卷
问卷说明
老年朋友:
针对全市不同收入老年群体，以调查问卷方式收集养老服务相关信息。本问卷的发放对象为全市行政事业单位退休人员、企业退休人员、普通城市和农牧民老年群体。本调查问卷有关信息仅限于农村养老服务标准化试点工作使用，没有其它目的，并履行保密责任。
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张家港市老年人养老服务调查问卷
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1、请问您的性别
A 男
B 女
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2、请问您的年龄:
A 51—60
B 61—70
C 70—80
D 80以上
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3、您的民族:
A汉族
B回族
C蒙古族
D藏族
E其他
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4、您目前的婚姻状况是:
A 有老伴
B 老伴已过世
C 离异
D 无婚姻经历
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5、您现在的居住情况是:
A 自己单住
B 夫妻同住
C 和子女或成年孙辈一起住
D 和未成年孙辈一起住
E 其他
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6、您是否是农村户口?
A是
B不是
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7、您的文化程度:
A未接受过正规教育
B小学
C初中
D高中、中专、技校
E大专
F本科及以上
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8、您有几个子女:
A 无
B 一个
C 两个
D 三个
E 四个及以上
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9、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾?【可多选】
【多选题】
A 自己
B 老伴
C 儿女子孙或其他亲属
D 保姆/钟点工
E 邻里帮助
F 其他
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10、您目前或退休之前最主要的职业身份是?
A政府行政机关人员
B事业单位人员
C企业职工
D个体户（老板）
E农民
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11、您当前的健康状况如何?
A非常健康
B健康
C一般
D不健康
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12、您现在是否有医疗保险?
A 有，农村医疗保险
B 有，城镇医疗保险
C 有，其他商业医疗保险
D 没有
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13、当前您的生活经济来源主要是?【可多选】
【多选题】
A退休金(养老保险金)
B股份红利或房屋租金等
C子女赡养
D老伴供养
E低保
F自己劳动所得
G政府有关福利补助
H 其他
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14、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样?
A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福
B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊
C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义
D 其他
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15、您所在社区有哪些公共设施:
【多选题】
A 健身器材
B 医院
C 社区活动中心
D养老院
E居家社区养老服务组织
F老年人助餐服务
G其他
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16、下列那些方面使您目前感觉较为困扰:
A 经济困难
B无人照顾起居生活
C身体不好，多有疾病
D和子女关系冷漠
E娱乐活动较少，生活多感寂寞
F家务事繁多
G为后代事情操心
H住房困难
I外出不便
J其他
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17、请问当您遇到困难时，你通常是怎么做的:
A 邻里帮助
B 子女照顾
C 求助政府
D 其他
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18、您的子女或其他亲属是否经常回家探望您:
A经常
B偶尔
C从不
D其他
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19、请问您聊天解闷对象主要是谁:
A老伴
B 邻里
C亲属或子女
D其他
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20、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。您是否了解这一养老模式:
A 很清楚
B 了解一点
C 不清楚
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21、您现在更倾向于哪一种养老方式?
A 家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)
B 机构养老(老年公寓、敬老院等)
C 社区居家养老(居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务)
D 其他
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22、若让您选择，您是否会入住养老院，原因是什么?
【多选题】
A入住，子女工作忙，不愿占用其时间
B入住，老人生活质量有保障，服务收费实惠
C入住，可以结识更多朋友，充实生活
D不入住，养老院居住条件、服务质量差
E不入住，受传统观念影响
F不入住，收费不合理
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23、您所在的社区为老年人提供以下服务?【可多选】
【多选题】
A 做饭
B 洗衣物
C 打扫卫生
D 护理
E 洗澡
F 陪送看病
G 购物
H 聊天、谈心、读书(报)
I 其他
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J 目前没有
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24、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗?
A 满意
B 说不清楚
C 不满意
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25、您认为在社区中需要提供社区养老服务吗?
A 需要
B 不需要
C 无所谓
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26、您感觉您在平时生活中需要哪些养老服务项目?【可多选】
【多选题】
A 生活照料(诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等)
B 医疗保健
C 日托服务(如日托站等)
D 紧急救助
E 休闲娱乐活动
F 老年人学习培训
G 参与社会活动
H 心理护理(聊天解闷，心理开导等)
I 身体锻炼
J 其他
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27、您每月收入大概是多少呢?
A 500以下
B 500—1000
C 1000—1500
D 1500—3000
E 3000以上
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28、您的经济收入主要来源?
A退休金或养老金
B依靠子女给付
C工作性收入
D政府或社会资助其他
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29、您的经济收入来源能满足您目前生活需求吗?
A完全能满足
B基本能满足
C一般
D不能满足
E完全不能满足
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30、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?
A较差，完全需要别人照顾一般
B有些事情需要别人照顾较好
C 一般不需要别人照顾
D很好，还可以照顾别人
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31、您有何种慢性病?
A无
B心脏病
C高血压
D糖尿病
E关节炎
F其他
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32、您身体不适时通常由谁来照顾?
A配偶
B子女及其配偶
C 孙子女及其配偶
D其他家庭成员
E朋友
F社会工作者
G保姆
H其他
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33、您希望养老形式是?
A 自我养老（自己养老）
B家庭养老（儿女养老）
C 旅居式养老（例如冬天老人不耐寒，可以暂时去温暖的地方养老）
D居家养老与社区服务相结合
E居家养老和社会服务相结合
F养老机构养老（例如养老院）
G医养结合机构（集医疗、养生、养老于一体的养老服务）
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34、您需要哪些生活帮助?
【多选题】
A三餐服务（您的日常三餐是否能自己动手，需要三餐的服务照顾吗?）
B日间照料（您需要日常的护理照顾吗?） C上门助浴服务（现代化的浴室时常存在滑倒的风险，您需要日常的帮助沐浴的服务吗?） D 打扫卫生服务（到了一定的年纪时常弯不动腰，做家务也有一定的困难，您需要家庭打扫服务吗?） E 其他
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35、您需要采购的物品服务包括什么?
A 老年人健康食品、药品
B 老年人穿戴如:防滑老人鞋、老年人服装
C助行用品如:轮椅、拐杖、手推车等
D 家居用品如:老年餐具、智能提醒药盒、放大镜指甲刀等
E 数码产品如:扩听器、健康手环、定位智能拐杖等
F 康复护理用品如:防褥疮床垫、纸尿裤、尿壶等
G 卫浴用品如:洗澡椅、坐便器、防滑垫等
H 延长老年人记忆力的益智玩具
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36、您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少?
【多选题】
A无障碍电梯、可进担架
B 地面防滑处理
C 公共空间扶手设置
D入口坡道设计
E墙体转角处理
F取消地面高差
G增加门宽
H卫生间、厨房设计上细节处理
I报警及紧急呼叫等安全装置
J其他
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37、对于您的居住安全，觉得家里需要什么样的改造吗?
A家中需要安装紧急呼叫系统，方便紧急情况时进行呼救
B 安装扶手方便老人行走和起身 C需要全自动护理床方便照顾老人
D安装智能冲洗坐便，方便老人如厕 E老人使用轮椅或拐杖在家中行动不便
F 家中浴室不方便老人洗澡，希望对浴室进行改造
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38、您是否了解“互助平台”“老龄志愿服务”等项目?
A完全了解
B基本了解
C一般
D不太了解
E完全不了解
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39、你是否经常参与过社区（村）组织的为他人提供的志愿服务（互助平台）?
A积极参与（组织就参加）
B经常参与
C参与
D不太参与
E完全没参与
其他工作意见或建议
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40、其他工作建议或意见
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