石桥社区老年人认知健康基础调研问卷
问卷说明
您好！我们是浙江树人010数智守忆实践团，本次调研全程匿名，不收集姓名、电话、住址，数据仅用于暑期社会实践学术研究，不作商业用途。您可随时终止填写，感谢配合！
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石桥社区老年人认知健康基础调研问卷
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1.
您的年龄段
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
2.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
3.
您的居住情况
独居
仅和配偶同住
与子女同住
养老机构居住
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4.
日常作息状态
规律早睡早起
基本规律，午休偏久
作息混乱，常晚睡久睡
*
5.
患有的慢性疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
骨关节病
无慢性病
其他
*
6.
健忘情况
从未忘事
偶尔健忘
经常忘记近期事情
频繁忘事影响生活
*
7.
日常健脑活动频率（看书、下棋、聊天等）
每天
每周3-5次
偶尔
几乎没有
*
8.
对轻度认知障碍了解程度
完全不了解
略有耳闻
比较了解
*
9.
是否参加过老年认知相关社区服务
从未
听过科普讲座
做过认知筛查
*
10.
希望社区提供的老年健康服务
【多选题】
免费认知筛查
健脑科普讲座
慢病宣教
老年心理疏导
其他
*
11.
是否愿意现场参加简易认知量表筛查
愿意参与
只填问卷，不做筛查
本次不参与
*
12.
是否自愿配合语音、心电采集（仅科研，无创）
愿意
不愿意
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