凉山彝族自治州近60岁以上老年人口腔健康状况调查问卷

您好!我们是川北医学院的调研团队,正在开展凉山彝族自治州近60岁以上老年人口腔健康相关调查。您的真实回答将帮助我们更精准地了解当地老年人口腔健康现状,为后续改善口腔健康服务、提供适配的医疗支持提供重要依据。

本问卷为匿名填写,所有收集的信息仅用于本次调研的统计分析,不会泄露您的个人隐私,请您放心作答。占用您几分钟时间,感谢您的支持与配合!

*
1.
您的姓别:
*
2.

您的姓名:

*
3.
您的居住地点:
四川省凉山州____________(县/市+乡镇)
*
4.
您的年龄:
60岁以下
60-70岁
70-80岁
80岁以上
*
5.

您的民族:

彝族
汉族
其他民族________
*
6.
您的文化程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
7.
您的婚姻状况:
已婚
未婚
丧偶
离异
*
8.
您的月均收入:
<1000元
1000-2000元
2000-3000元
>3000元
*
9.

您是否患有慢性病(如糖尿病、高血压等):

有________(请写出具体种类)
*
10.

天然牙留存数量(简单问:您自己的牙齿还剩多少颗?):

0颗(全口缺失)
1-5颗
6-10颗
11-20颗
21颗及以上
*
11.

义齿佩戴情况(简单问:您有没有戴假牙?戴的是能拿下来的、固定在嘴里的,还是种在牙床里的?):

没有佩戴假牙
佩戴活动假牙(简单说:能自己摘下来、戴上去的假牙)
佩戴固定义齿(简单说:粘在嘴里、不能自己拿下来的假牙,比如烤瓷桥)
佩戴种植牙(简单说:通过手术种在牙床里、和自己牙齿一样固定的假牙)
同时佩戴多种(请注明种类:________)
*
12.
您是否存在以下口腔问题(可多选,一个一个问):【多选题】
牙结石(简单说:牙齿上黄黄的、刷不掉的硬块)
牙龈炎(简单说:牙龈红肿,刷牙/吃东西时出血)
牙周病(简单说:牙齿松动、咬不动硬东西)
龋病(蛀牙)(简单说:牙齿有黑洞,遇冷热酸甜会疼)
牙齿缺失/缺损(简单说:牙齿掉了或缺了一块)
口腔异味(简单说:嘴里有臭味)
口腔黏膜溃疡/红肿(简单说:嘴里长泡、黏膜发红疼)
以上都没有
*
13.

义齿清洁频率(简单问:戴假牙的话,每天会取下来洗吗?):

每天清洁
偶尔清洁
从不清洁
未佩戴义齿
*
14.
全口牙列缺失情况(简单问:您有没有整口牙齿都掉光的情况?):
没有
*
15.

您是否常吃彝族特色高脂高盐食物(简单问:您常吃坨坨肉、腊肉、腌肉这些吗?):

【多选题】
坨坨肉
腊肉/腌肉
油炸苦荞饼
酥油制品
很少/不吃
*
16.

您是否常吃彝族特色酸辣腌制食物(简单问:您常吃酸菜汤、腌菜、泡椒这些酸辣腌菜吗?):

【多选题】
酸菜汤/腌菜
泡椒/酸辣酱
酸汤煮食
很少/不吃
*
17.
您是否有喜食烫食/烫饮的习惯(简单问:您喜欢吃刚煮好的热饭、喝热汤/热茶吗?):
每餐都吃/喝
经常
偶尔
从不
*
18.
您的日常甜食/黏性食物摄入情况:【多选题】
甜酒/醪糟
糍粑/糯米饭
糖果/糕点
含糖饮料
很少/不吃
*
19.

您每天刷牙的频率:

从不刷
每天1次
每天2次及以上
*
20.
您每次刷牙的时间是多久:
低于1分钟
1分钟
2分钟
3分钟
3分钟以上
*
21.

您刷牙时常用什么温度的水(简单问:您刷牙是用冷水、温水还是热水?):

冷水
温水
热水
不固定
*
22.
您是否使用牙线/牙间隙刷等辅助清洁工具:
*
23.
您是否吸烟:
从不吸烟
已戒烟
每日吸烟(约____支)
*
24.
您是否饮酒(含彝族特色泡酒/咂酒):
从不饮酒
偶尔饮酒
每日饮酒(约____两)
*
25.

您饭后是否会漱口:

每次都漱口
偶尔漱口
从不漱口
*
26.
您日常主要由谁照顾生活起居(如做饭、购物、陪同就医等):
子女
配偶
亲戚
社区/养老机构
自己独立照顾
其他______
*
27.

照顾您的人是否会留意您的口腔情况(比如牙齿疼不疼、假牙舒不舒服):

经常留意
偶尔留意
很少留意
*
28.

过去1年里,是否有人陪同您做过口腔检查或治疗:

每年至少1次
有不适时才陪同去
从未有人陪同
*
29.

若您需要做口腔治疗,您觉得相关费用的解决方式可能是:

家人帮忙承担全部费用
用自己的积蓄支付全部费用
医保报销后自己承担剩余
医保报销后由家人承担剩余
医保报销后由自己和家人共同承担剩余
因费用问题不考虑治疗
其他_____________________(请填写)
*
30.
您目前的医疗保障类型:
无医保
城乡居民医保(包括了新农合医保)
职工医保
其他____
*
31.
您最近1年内是否进行过口腔检查:
*
33.

当您出现牙齿疼痛或口腔不适时,您通常会:

立即去医院就诊
忍一忍,自行用药
找医生处理
不采取任何措施
*
34.

出现以下哪种情况,您才会选择去医院看牙(简单问:牙齿不舒服时,啥情况您才会去医院?)

【多选题】
牙疼得睡不着觉
牙龈肿得脸变形
牙齿松动快掉了
嘴里长泡溃烂很久不好
吃东西完全咬不动
假牙戴得特别疼
其他________
*
35.

当口腔健康出现问题时,您能接受的用于牙齿方面的费用约为:

<1000元
1000-2000元
2000-5000元
>5000元
不愿意花钱
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