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新生入学信息采集及家庭经济情况调查问卷
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为了做好新生入学信息登记与家庭经济困难认定工作，请您如实填写以下信息，我们将对您填写的内容严格保密。
一、个人基础信息
*
1.
班级
*
2.
姓名
*
3.
学号
*
4.
曾用名
无曾用名请填写“无”
*
5.
籍贯
*
6.
个人专长
无专长请填写“无”
*
7.
推荐单位（高中毕业学校）
*
8.
家庭月收入
单位：元，仅填写阿拉伯数字
*
9.
家庭详细住址
需精确到村镇、社区、小区及门牌号
*
10.
邮政编码
*
11.
家庭固定电话
无固定电话请填写“无”
*
12.
本人联系电话
*
13.
家庭所在地就近火车站站名
无就近火车站请填写“无”
二、个人教育经历
*
14.
小学入学时间
统一格式：年-月，示例：2013年09月
*
15.
小学就读学校名称
*
16.
初中入学时间
统一格式：年-月
*
17.
初中就读学校名称
*
18.
高中入学时间
统一格式：年-月
*
19.
高中就读学校名称
*
20.
复读入学时间
无复读经历请填写“无”，有经历统一格式：年-月
*
21.
复读就读学校名称
无复读经历请填写“无”
三、家庭基本信息
*
22.
家庭总人口数
仅填写阿拉伯数字
家庭成员1（优先填写父母等直系亲属）
*
23.
姓名
*
24.
年龄
仅填写阿拉伯数字
*
25.
与本人关系
父亲
母亲
祖父
祖母
兄弟姐妹
其他
*
26.
工作单位
无业人员统一填写家庭住址
*
27.
职业
无业请填写“无”
*
28.
政治面貌
群众
共青团员
中共党员
中共预备党员
其他
*
29.
个人年均收入
单位：元，仅填写阿拉伯数字，无收入填0
*
30.
健康状况
健康
患病
残疾
*
31.
联系电话
家庭成员2
*
32.
姓名
*
33.
年龄
仅填写阿拉伯数字
*
34.
与本人关系
父亲
母亲
祖父
祖母
兄弟姐妹
其他
*
35.
工作单位
无业人员统一填写家庭住址
*
36.
职业
无业请填写“无”
*
37.
政治面貌
群众
共青团员
中共党员
中共预备党员
其他
*
38.
个人年均收入
单位：元，仅填写阿拉伯数字，无收入填0
*
39.
健康状况
健康
患病
残疾
*
40.
联系电话
家庭成员3
*
41.
姓名
无对应成员请填写“无”
*
42.
年龄
无对应成员请填写“无”，有则填数字
*
43.
与本人关系
父亲
母亲
祖父
祖母
兄弟姐妹
其他
无
*
44.
工作单位
无业填家庭住址，无成员填“无”
*
45.
职业
无业或无成员请填写“无”
*
46.
政治面貌
群众
共青团员
中共党员
中共预备党员
其他
无
*
47.
个人年均收入
单位：元，无收入或无成员填0
*
48.
健康状况
健康
患病
残疾
无
*
49.
联系电话
无对应成员请填写“无”
家庭成员4
*
50.
姓名
无对应成员请填写“无”
*
51.
年龄
无对应成员请填写“无”，有则填数字
*
52.
与本人关系
父亲
母亲
祖父
祖母
兄弟姐妹
其他
无
*
53.
工作单位
无业填家庭住址，无成员填“无”
*
54.
职业
无业或无成员请填写“无”
*
55.
政治面貌
群众
共青团员
中共党员
中共预备党员
其他
无
*
56.
个人年均收入
单位：元，无收入或无成员填0
*
57.
健康状况
健康
患病
残疾
无
*
58.
联系电话
无对应成员请填写“无”
四、家庭经济及特殊情况核查
*
59.
是否为脱贫家庭学生
是
否
*
60.
是否为脱贫不稳定家庭学生
是
否
*
61.
家庭人均年收入
单位：元，仅填写阿拉伯数字
*
62.
是否为最低生活保障家庭学生
是
否
*
63.
是否为低保边缘人口
是
否
*
64.
是否为特困供养学生
是
否
*
65.
家庭遭受自然灾害情况
无相关情况填“无”，有则详细说明灾害类型、发生时间、造成影响
*
66.
家庭遭受突发意外事件
无相关情况填“无”，有则详细说明事件类型、发生时间、造成影响
*
67.
是否为孤儿
是
否
*
68.
是否为事实无人抚养儿童
是
否
*
69.
是否为烈士子女
是
否
*
70.
家庭成员残疾、年迈导致劳动能力薄弱情况
无相关情况填“无”，有则说明对应人员、身体状况、劳动能力受限情况
*
71.
是否为家庭经济困难残疾学生
是
否
*
72.
是否为残疾人子女
是
否
*
73.
是否为边缘易致贫家庭学生
是
否
*
74.
家庭成员失业情况
无失业情况填“无”，有则说明失业人员、失业时长
*
75.
家庭欠债情况
不含房贷、车贷、助学贷款；无欠债填“无”，有则说明欠债原因、具体金额
*
76.
是否因病因灾、意外事故等刚性支出过大或收入大幅缩减，导致家庭基本生活严重困难
是
否
*
77.
其他家庭特殊困难情况
无额外困难填“无”，可补充以上未涵盖的困难情况
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