住院患者跌倒风险感知量表

尊敬的患者朋友：

    您好！为了更好地了解您对跌倒风险的认知，以提高我们对跌倒事件的预防能力，共同保障您的安全，我们特别制定了这份问卷调查。请您花费几分钟时间，真诚地填写以下问卷。非常感谢您的支持与配合！
一、一般资料调查表:
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性别:
1）男
2）女
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年龄：
18-50岁
51-60岁
61-70岁
71-80岁
80岁以上
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文化程度:
1）小学及以下
2）初中
3）高中/中专
4）大专
5) 本科
6) 研究生及以上
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婚姻状况:
1）未婚
2）已婚
3）丧偶或离异
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您是否有其他合并症
二、风险感知评估：
环境因素:(0~3分)
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1.医院卫生间的地板是湿的
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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2.医院的地板很滑
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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3.医院走廊或卫生间有门槛
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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4.医院里没有足够的扶手
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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5.我在禁食以备检查或手术
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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6.病房的光线不好
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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7.医院的环境不熟悉
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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8.我在术前服用镇静药物
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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9.我没有总是把床栏拉起来
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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10.病室周围环境杂乱
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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11.病床太高了
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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12.我有静脉输液通路
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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13.我使用助行器
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
个人活动因素:(0~3分)
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14.我双腿无力
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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15.我感到双脚站不稳
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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16.我比较虚弱
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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17.我的平衡感不好
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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18.我近一年有跌倒史
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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19.我晚上需要去卫生间上厕所
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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20.我的鞋子不合脚
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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21.我需要其他人协助活动
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
三、身体状况因素:(0~3分)
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22.我有时候感到头晕
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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23.我的听力不好
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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24.我的视力不好
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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25.我的睡眠不足
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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26.我难以集中注意力
1）绝对没有风险
2）没有风险
3）有风险
4）风险极大
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