| 0=从来没有 | 1=很少 | 2=偶尔 | 3=有时 | 4=经常 | 5=总是如此 |
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| 1.当我紧张的时候，我注意到是我身体哪个部位紧张 |
1.当我紧张的时候，我注意到是我身体哪个部位紧张 | | | | | | |
| 2.当我身体不舒服的时候，我会注意到 |
2.当我身体不舒服的时候，我会注意到 | | | | | | |
| 3.我注意到我身体的哪些部位是舒服的 |
3.我注意到我身体的哪些部位是舒服的 | | | | | | |
| 4.我注意到自己呼吸的变化，比如，呼吸变慢或变快 |
4.我注意到自己呼吸的变化，比如，呼吸变慢或变快 | | | | | | |
| 5.我忽视身体紧张或不舒服的感觉，直到这种感觉变得很强烈 |
5.我忽视身体紧张或不舒服的感觉，直到这种感觉变得很强烈 | | | | | | |
| 6.当我有不舒服的感觉时，我转移注意力不去关注它 |
6.当我有不舒服的感觉时，我转移注意力不去关注它 | | | | | | |
| 7.当我感受到疼痛或者不舒服时，我试着去克服这种感觉 |
7.当我感受到疼痛或者不舒服时，我试着去克服这种感觉 | | | | | | |
| 8.我设法忽视疼痛 |
8.我设法忽视疼痛 | | | | | | |
| 9.我通过集中注意力于某事来摆脱（身体的）不适感 |
9.我通过集中注意力于某事来摆脱（身体的）不适感 | | | | | | |
| 10.当我感到身体不适的时候，我就让自己忙于其他事情 |
10.当我感到身体不适的时候，我就让自己忙于其他事情 | | | | | | |
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| 0=从来没有 | 1=很少 | 2=偶尔 | 3=有时 | 4=经常 | 5=总是如此 |
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| 11.当我感觉到身体疼痛时，我就会心烦意乱 |
11.当我感觉到身体疼痛时，我就会心烦意乱 | | | | | | |
| 12.稍感不适，我便开始担心（身体）出现问题 |
12.稍感不适，我便开始担心（身体）出现问题 | | | | | | |
| 13.我能注意到身体有不太舒服的感觉，但是我并不担心 |
13.我能注意到身体有不太舒服的感觉，但是我并不担心 | | | | | | |
| 14.当我感觉到身体不舒服或疼痛时，我可以保持冷静、不担心 |
14.当我感觉到身体不舒服或疼痛时，我可以保持冷静、不担心 | | | | | | |
| 15.当我身体不舒服或疼痛的时候，我无法摆脱这种感觉 |
15.当我身体不舒服或疼痛的时候，我无法摆脱这种感觉 | | | | | | |
| 16.我可以注意我的呼吸而不被周围发生的事情分心 |
16.我可以注意我的呼吸而不被周围发生的事情分心 | | | | | | |
| 17.即使身边有许多事情发生，我仍然能够保持对身体内部感觉的觉察 |
17.即使身边有许多事情发生，我仍然能够保持对身体内部感觉的觉察 | | | | | | |
| 18.当我和其他人交谈的时候，我能注意到我的身体姿势 |
18.当我和其他人交谈的时候，我能注意到我的身体姿势 | | | | | | |
| 19.被其他事情分心之后，我能重新恢复对自己身体的觉察 |
19.被其他事情分心之后，我能重新恢复对自己身体的觉察 | | | | | | |
| 20.我能把注意力从思考问题重新转移到对身体的感知上 |
20.我能把注意力从思考问题重新转移到对身体的感知上 | | | | | | |
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| 0=从来没有 | 1=很少 | 2=偶尔 | 3=有时 | 4=经常 | 5=总是如此 |
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| 21.即使我的身体某个部位正在经历疼痛或不舒服，我也能够保持对整个身体的觉察 |
21.即使我的身体某个部位正在经历疼痛或不舒服，我也能够保持对整个身体的觉察 | | | | | | |
| 22.我能有意识地将自己身体作为一个整体来关注 |
22.我能有意识地将自己身体作为一个整体来关注 | | | | | | |
| 23.当我生气的时候，我注意到我身体状态的改变 |
23.当我生气的时候，我注意到我身体状态的改变 | | | | | | |
| 24.当我的生活出现问题的时候，我能从我的身体上感觉到它 |
24.当我的生活出现问题的时候，我能从我的身体上感觉到它 | | | | | | |
| 25.体验过平静安宁之后，我注意到我的身体产生了不同的感觉 |
25.体验过平静安宁之后，我注意到我的身体产生了不同的感觉 | | | | | | |
| 26.我发现当我感觉舒服的时候，我的呼吸就变得轻松自在 |
26.我发现当我感觉舒服的时候，我的呼吸就变得轻松自在 | | | | | | |
| 27.当我感到快乐或喜悦时，我注意到我身体的变化 |
27.当我感到快乐或喜悦时，我注意到我身体的变化 | | | | | | |
| 28.当我感到不堪重负的时候，我能从内心找到平静 |
28.当我感到不堪重负的时候，我能从内心找到平静 | | | | | | |
| 29.当我去觉察自己的身体时，我感觉到平静 |
29.当我去觉察自己的身体时，我感觉到平静 | | | | | | |
| 30.我能用自己的呼吸来缓解紧张 |
30.我能用自己的呼吸来缓解紧张 | | | | | | |
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| 0=从来没有 | 1=很少 | 2=偶尔 | 3=有时 | 4=经常 | 5=总是如此 |
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| 31.当我被各种思绪困扰的时候，我能通过集中注意力在身体或呼吸的方法使思绪平静下来 |
31.当我被各种思绪困扰的时候，我能通过集中注意力在身体或呼吸的方法使思绪平静下来 | | | | | | |
| 32.我从我的身体信息中判断我的情绪状态 |
32.我从我的身体信息中判断我的情绪状态 | | | | | | |
| 33.当我感到不安的时候，我会花时间去探索身体的感受 |
33.当我感到不安的时候，我会花时间去探索身体的感受 | | | | | | |
| 34.我通过倾听自己的身体来了解我将做什么 |
34.我通过倾听自己的身体来了解我将做什么 | | | | | | |
| 35.我感受我的身体如同在家一样舒适自在 |
35.我感受我的身体如同在家一样舒适自在 | | | | | | |
| 36.我感觉我的身体是一个安全的地方 |
36.我感觉我的身体是一个安全的地方 | | | | | | |
| 37.我相信我身体的各种感受 |
37.我相信我身体的各种感受 | | | | | | |
