厌学问题咨询预约单（孩子）

本问卷所有数据100%保密，为了最大化帮助到你，请按真实情况放心填写。
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1.
姓名
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2.
阳历生日（请按以下格式完整填写：年月日）
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3.
你目前最急迫想解决的问题是什么？
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4.
你目前的状态【多选题】
学习压力大
与父母沟通困难、关系紧张
同学关系紧张
师生关系紧张
失恋抑郁
被校园霸凌
内心能量低
其他
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5.
以上状态你持续多长时间了？
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6.
你尝试过用什么方式来解决你的急迫问题？效果怎么样？
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7.
你最想达到的理想状态是什么样的？
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8.
是否看过心理医生、做过心理测评、心理咨询？在哪家机构做的？测评结果是什么？医生诊断是什么？是否在用药？用的什么药？（以上问题不代表你有心理问题，只是做为例行了解）
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9.
厌学问题不是一日形成的，是长期问题的积累，不可能一次就全部解决，一次只能解决一个卡点问题，首次公益咨询后可能需要一段时间的咨询陪伴（咨询频次双方约定），请问你是否接受？
接受
不接受
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10.
你的父母是否支持你做心理咨询？
支持
不支持
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11.
如果通过审核并有机会咨询梳理，你计划什么时候开始咨询？
立即开始
1-3天
3天后
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12.
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