某三甲医院乳腺癌化疗患者自我护理能力的现状研究调查问卷

尊敬的患者朋友：
您好！非常感谢您能抽空填写这份试卷！
这份问卷是对您自我护理能力的调查，本次调查是匿名式填写我将承诺资料内容绝对保密，此资料仅用于本次研究。请您回答所有回题，您填与的答案役有对错之分，您的真实回答是最准确的答案，感请您认真回答。再饮感谢您的支持与配合！祝您早日康复！

请根据您的实际情况在相应的数字上打“√”，或在“一”上填写您的答案。

*

1.您的年龄（岁）：

A.18～44
B.45～59
C.≥60
*
2.您的文化程度:
A.小学
B.初中
C.高中(中专)
D.大专
E.本科及以上
*
3.您的婚姻状况:
A.有配偶
B.无配偶
*
4.您的主要陪护者:
A.无
B.配偶
C.子女
D.父母
E.其他
*
5.您的家庭关系:
A.疏远(差)
B.一般
C.和睦(很好)
*
6.您家庭的月人均收入(元):
A.小于 1000
B.1000-3000
C.3001-5000
D.大于 5000
*
7.您的居住所在地:
A.市区
B.乡镇
C.农村
*
8.您的费用支付方式:
A.城镇职工医保
B.城乡居民医保
C.商业保险
D.自费
*
9.您的化疗副作用严重程度:
A.轻
B.一般
C.较重
D.重
*
10.对自觉疾病的了解程度 :
A.非常了解
B.一般(部分了解)
C.不了解
*
11.您的子女个数:
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个及以上
*
12.您的疾病是否给您带来了经济负担:
A.无
B.轻度
C.中度
D.重度
疾病相关情况(由研究者填写）
*
1.病程:
*
2.临床分期:
A.Ⅰ期
B.Ⅱ期
C.Ⅲ期
*
3.化疗次数:
A.第2~3次
B.第4~5次
C. 第6~7次
D. 第8次及以上
*
4.是否有转移:
A.是
B.否

请您根据自己的实际情况填写下表，并在相应的数字上打“√”0~4表示5个不同的等级。4=非常像，3=有些像，2=没意见，1=不像我，0=非常不像

*
1假如能改善我的健康,我愿意放弃一些固定的生活习惯
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
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2 我喜欢自己
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
*22 我没有兴趣了解自己的身体机能
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
23 假如我对自己不好，我就不能对别人好
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
24 我了解自己的身体机能
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
*25我很少实行有关健康的活动
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
26 我是自己的好朋友
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
27 我给自己很好的照顾
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
*28 我偶尔才会想到要促进自己的健康
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
29 我会安排自己休息及运动的时间
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
30 我有兴趣了解各种疾病的过程以及它们对我的影响
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
31我觉得生命是一件欢喜的事情
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
*32 我觉得自己对家庭的运作没有什么贡献
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
33 我会对自己的行为负责
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
*34 我对别人很少有贡献
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
35 我生病的前几天，我都会事先知道我可能哪里有问题
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
36 经过这几年来的经验我已经知道做什么事情可以使自己更舒服
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
37 我知道吃哪些事物可以维持我的健康【多选题】
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
38 我有兴趣了解我自己的身体及它的机能
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
*39 有时侯当我感觉生病了,我会疏忽这种感觉且希望它自动消失
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
40 我会找一些相关的知识来照顾自己
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
41我感觉我是家庭中重要的一分子
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
42 我记得我最近一次健康检查的时间，下次还会去做检查
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
*
43 我了解我自己和自己的需要
A:非常像
B:有些像
C:没意见
D:不像我
E:非常不像
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