高血压患者症状与生活质量评估问卷[复制]

欢迎参加本次评估问卷。本问卷分为四个部分：筛选期、访视一、访视二、访视三，旨在收集您的症状和生活质量数据。请根据实际情况如实作答，题目无对错之分。
第一部分：筛选期
*
1.
随机号
*
2.
您的姓名：
*
3.
您的年龄：
请输入整数年龄。
*
4.
您的出生年月日：
请输入格式为YYYY-MM-DD的日期，例如1990-01-01。
*
5.
是否检测生命体征？
否
是
*
7.
您是否吸烟？
否
是
*
9.
您是否喝酒？
否
是
*
11.
是否进行中医症候评分？
否
是
*
19.
是否进行VAS眩晕评分？
否
是

0cm：0分，无眩晕

1-3cm：1-3分，头晕眼花，时作时止

4-6cm：4-6分，视物旋转，不能行走

7-10cm:7-10 分，眩晕欲仆，不能站立

*
21.
是否进行杜氏高血压生活量表评价？
否
是

注： 

极重度（0）：自觉有该项症状，频度、程度都十分严重（如几乎天天发生）；

重度（1）：自觉有该项症状，其严重程度为中到重度（如每星期经常发生）；

中度（2）：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度（如一星期1-2次）；

轻度（3）：自觉有该项症状，但发生得不频繁、不严重（如1月1-2次或更少）；

无（4）：自觉无该项症状。

23.
筛选期 杜氏量表总得分计算
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